腰椎穿刺致反常性腦疝病例分析
對(duì)于急性顱內(nèi)壓增高，特別是存在腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，去骨瓣減壓手術(shù)是一種行之有效的處理方式。但由于失去了顱骨的完整性，在大氣壓及顱內(nèi)組織重力作用下，患者腦脊液及顱內(nèi)血流量發(fā)生一系列改變，帶來(lái)很多并發(fā)癥，如術(shù)后再出血、腦脊液漏、傷口感染和反常性腦疝等。
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反常性腦疝多見(jiàn)于去大骨瓣減壓術(shù)后，在進(jìn)行促使腦脊液壓力快速或進(jìn)行性降低的操作后，使顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力產(chǎn)生梯度及腦組織移位，最終形成腦疝。筆者報(bào)道1例腰椎穿刺后繼發(fā)反常性腦疝病例。
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患者女，73歲，主因“意識(shí)不清6h”于2019年1月7日入診首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科。發(fā)病時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其摔倒在地，可見(jiàn)嘔吐物，急救車(chē)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)裂區(qū)血腫，中線明顯左移。
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患者入院體格檢查：意識(shí)昏迷，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔左∶右=3∶3，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)病理征陰性，頸項(xiàng)強(qiáng)直。雙肺呼吸音粗，可聞及啰音。入院后急診行全腦血管造影檢查，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血，于當(dāng)日急診下行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，減壓窗大小15cm×13cm，手術(shù)過(guò)程順利。
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術(shù)后復(fù)查頭部CT，未見(jiàn)新發(fā)病灶。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎治療。間斷行腰椎穿刺釋放血性腦脊液，壓力150～250mmH2O。術(shù)后1周復(fù)查頭部CT，示患者顱內(nèi)出血吸收良好，逐漸減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，術(shù)后10d順利脫機(jī)拔管?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)高壓氧、康復(fù)治療。
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患者恢復(fù)良好，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作，左側(cè)肢體偏癱，GCS評(píng)分12分?？祻?fù)至術(shù)后6周時(shí)，患者體溫升高，肺部CT可見(jiàn)墜積性肺炎，但仍考慮行腰椎穿刺以排除顱內(nèi)感染，床邊行腰椎穿刺測(cè)壓80mmH2O，留取腦脊液標(biāo)本（10ml）后囑患者去枕平臥?；颊哐荡┐?h后，出現(xiàn)減壓窗凹陷明顯，意識(shí)水平明顯下降，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔左∶右=3∶4，對(duì)光反射遲鈍，伴隨刺激后上肢屈曲，下肢肌伸肌張力升高以及右側(cè)肢體抽動(dòng)，考慮出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直。緊急行CT檢查，可見(jiàn)患者減壓窗張力低，腦室小，中線向左側(cè)明顯移位，腦干受壓。
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聯(lián)系本院后，考慮反常性腦疝。將患者擺為T(mén)rendelenburg體位（仰臥頭低腳高位），加快靜脈輸液速度并加大輸液量（4h輸注2000ml，500ml/h），在對(duì)癥處理4h后，患者情況稍有好轉(zhuǎn)，后患者轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步治療。患者入院后持續(xù)高容量治療，完善術(shù)前檢查，患者在術(shù)后第7周行顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后復(fù)查頭部CT，示恢復(fù)良好，意識(shí)水平及肢體活動(dòng)逐漸恢復(fù)至術(shù)前最好水平，轉(zhuǎn)回康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。術(shù)后半年隨訪，患者恢復(fù)良好，意識(shí)清楚，可簡(jiǎn)單言語(yǔ)交流，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，GCS評(píng)分14分。
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圖1腰椎穿刺后繼發(fā)反常性腦疝患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查。1a患者術(shù)前CT，示顱內(nèi)出血；1b患者急診頭部DSA檢查，示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤；1c患者術(shù)后第1天復(fù)查CT，示無(wú)新發(fā)病灶，中線無(wú)移位；1d患者術(shù)后1周復(fù)查CT，示康復(fù)期顱內(nèi)出血吸收良好；1e，1f患者腰椎穿刺后出現(xiàn)反常性腦疝，示減壓窗明顯凹陷及中線移位；1g患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后CT，示中線恢復(fù)；1h患者術(shù)后半年隨訪復(fù)查CT，示顱內(nèi)情況穩(wěn)定
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討論
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對(duì)于不同原因引起的難治性顱內(nèi)壓增高患者來(lái)說(shuō)，去骨瓣減壓手術(shù)可以降低重癥腦損傷患者的病死率。去除骨瓣后，失去了顱骨完整性，腦順應(yīng)性下降，表現(xiàn)為腦脊液流速減慢，造成腦脊液代償顱壓能力下降。此外，由于腦組織直接暴露于外界大氣壓下，引起皮質(zhì)以及顱內(nèi)血管血流量下降，進(jìn)一步降低顱壓，造成患者神經(jīng)功能缺失。
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因此，去骨瓣減壓手術(shù)也會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題，其中環(huán)鋸綜合征和反常性腦疝最容易被臨床工作者忽略。特別是對(duì)于術(shù)后行腦室引流或腰池引流患者，其發(fā)生率更高。環(huán)鋸綜合征主要的特征表現(xiàn)是患者在去骨瓣減壓術(shù)后，因?yàn)槠ぐ甑南孪莓a(chǎn)生的一系列神經(jīng)功能減退現(xiàn)象，有可能因?yàn)橐恍┡R床操作發(fā)展為反常性腦疝。而反常性腦疝患者，在發(fā)生腦疝之前，常有頭痛、頭暈、記憶障礙、肢體活動(dòng)障礙或癲癇等癥狀。
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同時(shí)患者頭部CT多有特征性表現(xiàn)，即顱骨缺損處皮瓣下陷，開(kāi)顱側(cè)腦室與對(duì)側(cè)相比明顯減小。這類患者在行腰椎穿刺或腦室外引流等操作后出現(xiàn)病情變化（一般在操作后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生），表現(xiàn)為意識(shí)下降，顱骨缺損側(cè)瞳孔出現(xiàn)變化，CT提示中線移位明顯及腦干受壓，與本例患者病情變化類似，即可確診反常性腦疝。既往因腦室引流或腰池引流引起的反常性腦疝病例相對(duì)較多，而腰椎穿刺后引起的反常性腦疝發(fā)作容易忽視，其發(fā)生可能與穿刺后腦脊液持續(xù)漏入硬膜外間隙，造成壓力變化過(guò)大相關(guān)。一旦穿刺后出現(xiàn)以上病情改變，避免馬上輸注甘露醇等脫水藥物，先行CT檢查以查明顱內(nèi)變化。
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確診后采取Trendelenburg體位以及快速靜脈輸液可以有效改善癥狀，早期行顱骨修補(bǔ)可以避免其發(fā)生。對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后患者，行腰椎穿刺檢查需小心謹(jǐn)慎。特別是對(duì)于減壓窗凹陷明顯者，腰椎穿刺前最好行頭部CT檢查以明確顱內(nèi)情況。另外，首次腰椎穿刺不要過(guò)度釋放腦脊液，放液后注意患者意識(shí)以及生命體征變化。患者一旦出現(xiàn)反常性腦疝，馬上采用Trendelenburg體位以及快速靜脈補(bǔ)液，以有效改善患者癥狀。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意對(duì)去骨瓣減壓患者反常性腦疝的識(shí)別與重視，并盡早給予干預(yù)。
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