Herbert螺釘治療股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁后部骨軟骨骨折診療分析
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少數(shù)病例報(bào)告描述了與急性髕骨脫位有關(guān)的股骨髁骨軟骨骨折。其發(fā)生率并不十分確切。如果骨軟骨塊幾乎全部是軟骨性的，而骨性很小，則可能無(wú)法通過(guò)普通X線影像診斷。這種損傷的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。髕骨與股骨滑車(chē)之間的高速低能量剪切力會(huì)導(dǎo)致軟骨或骨軟骨骨折，這與引起髕骨脫位的機(jī)制相似，這類(lèi)骨折可以發(fā)生在股骨髁的多個(gè)部位。通常情況，輕度屈膝狀態(tài)下的髕骨脫位，骨折部位好發(fā)于股骨前外側(cè)髁的非承重部分和髕骨下內(nèi)緣。創(chuàng)傷性骨軟骨碎塊通常僅作為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，在手術(shù)清創(chuàng)時(shí)切除。骨折部位通過(guò)形成纖維軟骨樣組織愈合，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、早期退行性關(guān)節(jié)炎。本科于2018年6月15日收治了1例過(guò)度屈膝狀態(tài)下的髕骨脫位，大塊的骨軟骨骨折發(fā)生在股骨外髁的后部，通過(guò)切開(kāi)復(fù)位多枚Herbert拉力螺釘固定治療，取得滿意的效果，報(bào)道如下?；颊咴趨⒓友芯壳疤峁┝藭?shū)面知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)重慶大學(xué)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
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臨床資料
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患者，女，25歲，既往無(wú)膝關(guān)節(jié)病史，彎道慢跑時(shí)扭傷右膝送入本院急診科?；颊咦栽V膝關(guān)節(jié)半屈曲位起步時(shí)，小腿相對(duì)固定，大腿扭轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)發(fā)生軸移運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷。查體：膝關(guān)節(jié)屈曲畸形45°，關(guān)節(jié)腫脹積液，活動(dòng)受限。筆者在急診室用手指按壓髕骨外緣并向內(nèi)側(cè)推動(dòng)髕骨，完成髕骨脫位復(fù)位。復(fù)位后查體髕骨恐懼癥陽(yáng)性和髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛。復(fù)位后正側(cè)位X線片顯示股骨外后髁骨折（圖1a）。CT重建證實(shí)髕骨內(nèi)緣撕脫骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨軟骨碎塊位于髁間窩，源自股骨外髁后部（圖1b）。MRI檢查評(píng)估骨軟骨碎片的精確大?。▓D1c）。與患者討論治療方案，包括骨軟骨骨折修復(fù)，骨軟骨碎塊切除，非甾體抗炎藥、物理手段的非手術(shù)治療。同意接受骨軟骨碎塊的手術(shù)固定。傷后第3d，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。麻醉狀態(tài)下查體，包括拉赫曼、內(nèi)翻/外翻、髕骨滑動(dòng)和撥號(hào)試驗(yàn)。選擇髕旁外側(cè)小切口，取出游離軟骨碎塊。肉眼見(jiàn)有光澤的白色外觀，大小約3cm×2.5cm，主要是軟骨，在非關(guān)節(jié)側(cè)僅附著少量骨（圖1d）。通過(guò)改變膝關(guān)節(jié)的屈曲程度評(píng)估外髁骨折范圍，最大程度地屈膝可以充分顯露股骨外髁后部缺損，骨折部位邊界清楚，但與骨軟骨碎塊邊緣并不完全匹配。使用小刮匙去除缺損區(qū)域和骨軟骨碎塊下面的碎屑和血塊，仔細(xì)對(duì)比骨軟骨碎塊與缺損區(qū)域的形狀，適當(dāng)修剪骨軟骨碎塊以確保最佳配合。將骨軟骨碎塊按壓到缺損床中，并評(píng)估軟骨表面的光滑程度。使用多根直徑1.5mm的光滑克氏針將骨軟骨碎塊臨時(shí)穩(wěn)定到外髁缺損區(qū)域，使其恢復(fù)正常輪廓（圖1e）。重要的是，復(fù)位后關(guān)節(jié)表面光滑齊平。任何關(guān)節(jié)表面臺(tái)階都會(huì)導(dǎo)致接觸應(yīng)力和剪切力的增加。根據(jù)骨軟骨碎塊的大小，使用3枚可變節(jié)距的全螺紋3.0mm不銹鋼空心Herbert拉力螺釘（Zimmer）對(duì)骨軟骨碎塊進(jìn)行加壓固定。埋頭螺釘應(yīng)沉入軟骨表面下方3mm，避免突出。同時(shí)，避免過(guò)度擰緊螺釘。固定后，移除臨時(shí)固定的克氏針，徹底沖洗關(guān)節(jié)，并通過(guò)連續(xù)的被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)來(lái)評(píng)估骨軟骨塊固定的穩(wěn)定性。該患者還進(jìn)行了髕骨脫位的軟組織穩(wěn)定手術(shù)，手術(shù)方式為外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)、疊瓦縫合。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)骨軟骨塊復(fù)位滿意且螺釘位置正確（圖1f），術(shù)畢。術(shù)后患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練。術(shù)后第2d可拐杖不負(fù)重下床，拐杖下床腳尖觸地活動(dòng)6周。6周后在鉸鏈支具保護(hù)下部分負(fù)重。12周后完全負(fù)重。定期門(mén)診隨訪，術(shù)后3個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°~130°，僅有大腿肌肉輕微萎縮。術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨軟骨塊復(fù)位和螺釘位置滿意（圖7）。術(shù)后9個(gè)月，活動(dòng)沒(méi)有明顯受限。術(shù)后12個(gè)月未訴膝關(guān)節(jié)疼痛等不適，已接近到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。
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討論
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創(chuàng)傷性股骨外髁后部骨軟骨骨折并不常見(jiàn)。大多數(shù)報(bào)道指出股骨外髁的骨軟骨骨折好發(fā)于前部非承重部分。這種累及髁后部及負(fù)重部位的骨軟骨骨折的損傷機(jī)制并不十分清楚。后部損傷與典型的前部損傷相比，可能是由于髕骨脫位時(shí)膝關(guān)節(jié)高度屈曲造成。這類(lèi)特殊的損傷并不容易確定診斷。由于少量骨質(zhì)附著在軟骨非關(guān)節(jié)側(cè)，因此X線片檢查很容易漏診。磁共振影像是確定骨軟骨碎塊準(zhǔn)確大小首選的檢查方式。然而，合理評(píng)估和早期診斷仍是最重要的因素。綜合運(yùn)用有助于提高早期診斷率，并可以詳細(xì)評(píng)估關(guān)節(jié)合并損傷。
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股骨髁骨軟骨骨折的手術(shù)治療策略主要包括切除和刮除術(shù)或使用任何可以利用的內(nèi)固定材料。骨軟骨骨折的手術(shù)治療方式主要為清創(chuàng)切除術(shù)，目的是為了清除關(guān)節(jié)游離體，即使在去除骨軟骨碎塊的缺損區(qū)域能夠形成纖維軟骨樣組織，但最終也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室的早期退行性骨關(guān)節(jié)炎?？紤]到骨軟骨碎塊的大小和部位，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)后方間室視野不佳，因此決定行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。骨軟骨塊的內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：骨軟骨塊表面的透明軟骨可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑，加壓固定促使骨軟骨碎塊和股骨髁發(fā)生骨性愈合，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性允許膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。考慮到非關(guān)節(jié)側(cè)骨量較少、關(guān)節(jié)腔血供差、軟骨愈合時(shí)間長(zhǎng)、青年患者需要早期功能鍛煉等因素，本科選擇多枚可變螺距的全螺紋埋頭螺釘。Herbert螺釘較可吸收螺釘?shù)囊粋€(gè)優(yōu)點(diǎn)是其可變螺距的設(shè)計(jì)在擰入時(shí)會(huì)產(chǎn)生斷端加壓，這對(duì)骨軟骨塊的愈合十分重要。平頭設(shè)計(jì)可將螺釘頭完全埋在厚的關(guān)節(jié)軟骨下面，而無(wú)需二次手術(shù)移除。多枚小直徑螺釘多點(diǎn)固定模式可以提供足夠的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，允許術(shù)后即刻不負(fù)重鍛煉，對(duì)透明軟骨再生非常有益，并且縮短康復(fù)時(shí)間。
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創(chuàng)傷性股骨外髁后部的骨軟骨骨折對(duì)手術(shù)顯露方面提出了不小的挑戰(zhàn)，有學(xué)者提出，為了充分顯露髁后部，建議采用后外側(cè)（股二頭肌外側(cè)頭和腓總神經(jīng)間隙）入路，但這種入路顯露骨軟骨缺損前部困難，需漂浮體位，容易損傷神經(jīng)、血管及后外側(cè)結(jié)構(gòu)。通過(guò)研究膝關(guān)節(jié)模型和臨床實(shí)踐，作者發(fā)現(xiàn)前外側(cè)髕旁入路在極度屈膝狀態(tài)下可以充分顯露股骨外髁后部，而且降低了手術(shù)難度及神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)位固定后，通過(guò)膝關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，評(píng)價(jià)骨軟骨碎塊的穩(wěn)定性，確保內(nèi)置物不會(huì)磨損半月板及脛骨平臺(tái)。隨訪未出現(xiàn)與內(nèi)固定裝置相關(guān)的并發(fā)癥盡管創(chuàng)傷使得骨軟骨碎塊完全游離，遠(yuǎn)處移位使得血供遭到完全破壞，關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)骨軟骨碎塊恢復(fù)良好，沒(méi)有明顯退變的跡象。由于股骨髁骨軟骨骨折的臨床案例數(shù)量有限，還需要進(jìn)一步的研究以評(píng)估這種治療方式的確切效果。復(fù)位固定股骨外側(cè)髁后部的骨軟骨骨折取得令人滿意的早期效果，盡管這類(lèi)臨床病例并不常見(jiàn)，但應(yīng)將骨軟骨損傷視為急性膝關(guān)節(jié)疼痛鑒別診斷的一部分。
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技術(shù)原理
