一例經(jīng)皮斷端擴新暨自體骨髓移植治療骨不連病例分析
骨不連（Nonunion ?）是骨折后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率5％～10％，常難以實現(xiàn)正常的骨折愈合，給患者帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，是臨床治療的棘手難題之一。筆者自2013年1月至2013年9月采用經(jīng)皮斷端擴新暨自體骨髓移植治療骨不連1例并進行隨訪，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
患者，男，44歲，因被重約20kg鋼管從約100m高處砸傷左手致疼痛、流血、活動受限2h入院，入院檢查左手背皮膚自腕部向掌指關(guān)節(jié)背側(cè)潛行剝脫，呈大小約6cm×4cm的創(chuàng)面，創(chuàng)面污染重，軟組織挫裂重，可見部分背伸肌腱、掌骨、骨間肌及掌背血管外露，血管可見大段栓塞?；顒有猿鲅黠@，左手掌自腕部尺側(cè)斜行向近側(cè)掌橫紋遠端挫裂，創(chuàng)面不規(guī)則，大小魚際肌、掌腱膜、肌腱外露，尺側(cè)損傷尤重，左手各指除拇指外感覺減退或消失，第2～5指背伸活動消失，環(huán)指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲障礙，中指、小指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲消失。掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指間關(guān)節(jié)可部分活動。各指遠端皮溫低，血運差，毛細血管充盈時間延長。左腕部、前臂、肘后腫脹，肘后可及3cm×4cm的血腫。左橈骨下段壓痛明顯，可觸及骨擦感。左肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動部分受限。X線片示左手第2～5掌骨骨折，錯位明顯，軟組織腫脹，左橈骨下段橫形骨折。
入院診斷左手損傷，左第2～5掌骨開放性粉碎性骨折，左第2～5指伸肌撕脫損傷，左手背軟組織挫裂傷伴缺損，左中、小指指深屈肌腱斷裂，左環(huán)指指深屈肌腱撕脫損傷，左手骨間肌、蚓狀肌斷裂、挫裂傷，左手指掌側(cè)總神經(jīng)、指背側(cè)總神經(jīng)及指神經(jīng)斷裂，左手指掌指總動靜脈、掌淺弓、掌深弓斷裂，左手掌軟組織挫裂傷，左大小魚際肌部分斷裂，左橈骨下段橫形骨折，左肘部軟組織損傷。入院后給予急診清創(chuàng)固定1周后左小指、環(huán)指缺血壞死，再次手術(shù)行左環(huán)、小指切除，左第5掌骨切除、左第4掌骨殘端修整、左橈骨下端切開復(fù)位固定術(shù)，左第2、3掌骨骨折端術(shù)后5個月無愈合跡象。術(shù)后X線片提示：骨折斷端存在間隙，骨痂很少或無，斷端分離，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，無骨小梁形成，符合骨折不愈合診斷。
常規(guī)X線及心電圖檢查，了解骨痂生長情況，骨折內(nèi)固定是否良好及心臟基本功能情況。選取適合體位，常規(guī)消毒鋪巾，1％利多卡因局部麻醉，透視下定位，斷端經(jīng)皮針刀擴新，針刀鏟剝10刀，骨不連斷端創(chuàng)造新鮮微骨折面，留置無菌針頭于斷端間，無菌紗布覆蓋。嚴格遵循無菌原則?；颊哐雠P位，在髂前上棘后上方1～2cm處標記作好穿刺點標志，常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，用2％利多卡因5ml行局部浸潤麻醉，骨穿刺針在標志點穿至松骨質(zhì)后，用5ml注射器抽取骨髓，抽吸過程中，患者會感到骨內(nèi)酸痛，囑其深呼吸即可耐受，邊抽吸，邊旋轉(zhuǎn)，重復(fù)旋轉(zhuǎn)抽吸骨髓2ml，將抽吸所得骨髓注入已擴新骨不連處。針刀擴新暨經(jīng)皮自體骨髓移植治療后囑患者臥床休息。適當(dāng)抬高患肢以利消腫。指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及各指自主收縮鍛煉，預(yù)防血栓形成及肌肉廢用性萎縮。
術(shù)后2周，1、2個月觀察隨訪外骨痂和骨折線變化情況。骨折線定量標準：0分，骨折線清晰無變化；2分，骨折線開始變模糊；4分，骨折線模糊未消失，但出現(xiàn)較牢固的連接跡象；6分，骨折線已消失，骨折線被高密度骨痂取代；8分，骨髓腔密度開始減低；10分，骨髓腔處密度明顯減低；12分，骨髓腔完全再通。該患者術(shù)前骨不連端骨折線定量0分，1個月開始出現(xiàn)少量骨痂，2個月骨不連端見明顯骨痂生長，骨折線定量4分，4個月骨不連端骨折線消失，骨折線定量6分。依據(jù)療效評價標準：治愈，局部無壓痛、縱向叩擊痛，局部無異?；顒?，骨折斷端骨痂生長，骨折線模糊，上肢能平舉1kg達1min，下肢能連續(xù)徒步步行3min，并且不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形；好轉(zhuǎn)，骨折復(fù)位欠佳，骨折斷端可見骨痂明顯生長，骨折線稍模糊，功能恢復(fù)尚可；未愈，無明顯骨痂生長，畸形愈合，髓腔封閉，無生長跡象，功能障礙。該患者骨折不愈合處獲得完全骨性愈合，臨床愈合時間2個月（見圖1）。治療過程中未出現(xiàn)針孔及深部感染。
討論
骨折愈合是復(fù)雜的骨再生過程，受患者體質(zhì)，局部創(chuàng)傷條件、術(shù)中骨膜剝離程度、局部血液供應(yīng)、內(nèi)外固定牢固程度、感染及其他諸多因素影響，經(jīng)歷血腫機化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂等不同階段。愈合過程中某些因素干擾中斷骨折愈合過程將造成骨不連，延長患者傷殘時間，給患者生活、工作及社會造成極大負擔(dān)。
骨不連治療目前仍以機械固定結(jié)合植骨治療為主，輔以物理、注射治療。臨床中，大部分骨不連患者內(nèi)固定無松動斷裂，僅表現(xiàn)為斷端不愈合，顯然，傳統(tǒng)的機械固定結(jié)合植骨治療費用高，創(chuàng)傷大，且將破壞已重新建立的局部血運，可能產(chǎn)生新的骨不連，需進行多次手術(shù)，對患肢功能造成嚴重影響。因此，遵循個體化原則，根據(jù)骨不連患者的具體情況，選擇適合的治療方法，獲得最佳的治療效果是對骨不連患者最佳的治療方案。筆者針對內(nèi)固定無松動斷裂且斷端間隙小于0．50px的骨不連患者，采用經(jīng)皮斷端擴新結(jié)合自體骨髓移植治療，取得較好的臨床效果。
骨髓中含有多功能骨髓基質(zhì)干細胞，在適當(dāng)環(huán)境中能分化為成纖維細胞、骨源性細胞、網(wǎng)狀細胞、脂肪細胞等，具有一定的誘導(dǎo)成骨作用。有學(xué)者利用自體骨髓移植治療骨不連，效果不理想，可能與所取骨髓內(nèi)骨干細胞含量稀少，必須達到一定數(shù)量才有成骨作用有關(guān)。因此，有學(xué)者利用濃縮骨髓方法富集干細胞，希望增高干細胞濃度數(shù)量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困難，難以得到廣泛推廣。
自體骨髓移植治療骨不連效果除與干細胞濃度有關(guān)外，還可能與骨不連喪失啟動骨折愈合的新鮮骨折微環(huán)境有關(guān)。針刀是傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)治療相結(jié)合的一種治療技術(shù)。本例在X線透視下對骨不連端反復(fù)搔刮，鏟剝，創(chuàng)造新鮮的骨折微環(huán)境而不破壞骨不連端已建立的血液供應(yīng)，操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、感染機會少。
對內(nèi)固定無松動斷裂的骨不連患者，利用微骨折技術(shù)，在局麻下利用針刀對骨不連斷端鏟剝擴新，在骨不連端產(chǎn)生微小骨碎屑，制造出類似新鮮骨折的局部環(huán)境，造成局部出血并形成血腫，重新啟動骨折愈合過程，同時經(jīng)皮移植自體骨髓于骨不連斷端，補充能定向分化的骨髓干細胞，增高成骨效果，促進骨愈合。在臨床觀察中，2例3處骨不連斷端經(jīng)皮斷端擴新結(jié)合自體骨髓移植治療后2個月內(nèi)骨不連斷端均獲得臨床愈合，骨不連端骨痂明顯生長，骨折線模糊消失，無感染不適等并發(fā)癥發(fā)生，但觀察的臨床病例尚少，對骨不連間隙較大及骨不連時間較長等病例尚有待需進一步探索。
目前治療骨不連并無最佳惟一方法，而應(yīng)根據(jù)不同患者的自身情況選擇適合的治療方法以獲得最佳的治療效果。本例作者認為，針對內(nèi)固定無松動斷裂骨不連患者，經(jīng)皮斷端擴新結(jié)合自體骨髓移植方法操作簡單，固定有效，骨髓移植取材方便，療效滿意，更符合BO保護局部生物學(xué)環(huán)境的治療理念，不失為治療骨不連的有效方法之一。
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