鎖骨內(nèi)側(cè)骨折合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診病例分析
臨床資料
?
患者，男，50歲，2h前從高約5m屋頂墜落，右側(cè)肩部著地，起立后無法上舉、外展右側(cè)上肢，感右肩部、胸部及足部疼痛，就診我院急診科，行胸腰部CT檢查（僅掃描到一部分鎖骨，且患者非嚴格仰臥位，身體左側(cè)傾斜）示右側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，第3－5肋骨骨折（圖1a）。仰臥位右肩部X線示右鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折（圖1b）。由于患者足部受傷，未予行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)站立位或負重位X線片?；颊邽轶w力勞動者，強烈要求手術(shù)治療。入院后第3天，完善血常規(guī)、心電圖等其他檢查后，在臂叢麻醉下行右鎖骨內(nèi)側(cè)端切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中使用1塊塑形后的6孔鎖骨遠端解剖鋼板，倒置后跨胸鎖關(guān)節(jié)固定，術(shù)中行C形臂X線透視發(fā)現(xiàn)鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折已復(fù)位，但肩鎖關(guān)節(jié)處似有脫位，未予行手術(shù)固定，術(shù)后予前臂吊帶固定。反復(fù)觀看術(shù)前右肩部CT及術(shù)中C形臂X線透視片，初步診斷包含右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，遂術(shù)后第2天，予復(fù)查右肩部CT（圖1c，1d）：右鎖骨內(nèi)側(cè)端內(nèi)固定術(shù)后改變，鋼板及螺釘位置良好無松動及脫位；右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。繼續(xù)予患者前臂吊帶固定，暫不予前屈、后伸、外展肩關(guān)節(jié)等動作。術(shù)后第5天，患者突然感覺右鎖骨內(nèi)側(cè)端劇烈疼痛，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)處皮膚凸出，急復(fù)查右肩部CT（圖1e，1f）：右鎖骨內(nèi)側(cè)端內(nèi)固定松動、螺釘脫出；右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第7天，在臂叢麻醉下取出原內(nèi)固定物之后，先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，植入1塊3孔鎖骨鉤鋼板，再于鎖骨內(nèi)側(cè)端處植入1塊6孔橈骨遠端鋼板（未跨關(guān)節(jié)固定）。術(shù)后第2天（圖1g，1h），第1、3、6及12個月復(fù)查X線或CT，并評估右肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)后第12個月去除所有內(nèi)固定，共隨訪至術(shù)后第15個月，右肩部主動及被動運動均正常（圖1i，1j）。
討論
鎖骨骨折是成人非常常見的一種骨折類型，占成人全身骨折的2．6％～4％，而鎖骨內(nèi)側(cè)骨折僅占這些鎖骨骨折的2％～3％，發(fā)病率極低，鎖骨雙極骨折、脫位發(fā)病率更低，往往伴有臂叢損傷、肱骨骨折、肋骨骨折等合并癥，鎖骨雙極損傷的發(fā)病率僅占所有鎖骨骨折的0．8％。Eni－Olotu等將胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)后脫位稱為“浮動鎖骨”，但“浮動鎖骨”不僅只包含上述癥狀，筆者認為凡涉及鎖骨兩端同時骨折或脫位的損傷，均可稱為“浮動鎖骨”。而對于浮動鎖骨，尤其是年輕醫(yī)師接診的情況下，誤診率很高。就如此例患者，術(shù)前僅將注意力放在了鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折上，忽略了鎖骨外側(cè)端的骨質(zhì)及韌帶情況，盡管在術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)右肩鎖關(guān)節(jié)間隙增大，可疑肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Ⅱ型），但由于意識局限于Rockwood分型，并未引起重視，直至該患者出現(xiàn)了鎖骨內(nèi)側(cè)端的內(nèi)固定失效。盡管浮動鎖骨的發(fā)病率低，但是一旦發(fā)生漏診，對患者將造成極大的心理傷害，因此，如何提高診斷的準(zhǔn)確率非常關(guān)鍵，要嚴格查體并結(jié)合特殊體征的X線即可作出肯定的診斷，Choo等則依賴于高分辨率的影像結(jié)果，最終得到了準(zhǔn)確的診斷。即使如此，通過查閱相關(guān)文獻，并不能放松警惕，尤其對于高空墜落、交通事故等具有直接暴力機制的鎖骨骨折，同樣，對于具有臂叢神經(jīng)損傷、肋骨骨折、肱骨骨折等合并癥的患者，同樣要排除鎖骨的雙極損傷。當(dāng)然，也有低能量損傷導(dǎo)致此類損傷的報道。
保守治療的方式包含搭肩石膏、“8”字繃帶、前臂吊帶固定。手術(shù)治療的方式包含克氏針、螺釘、鉤鋼板、重建鋼板、張力帶、韌帶重建、橈骨遠端鋼板、“T”形鋼板等。一般選擇保守治療的患者存在以下特征：患者自身條件較差，不能耐受手術(shù)；低能量損傷；患者強烈要求保守治療。Gouse等提出，老年患者，尤其是久坐的患者更傾向于保守治療，而年輕患者或者具有頻繁活動者，則更傾向手術(shù)治療。
本例患者為重體力勞動者，對于肩關(guān)節(jié)功能要求較高，因此選擇手術(shù)治療。對于鎖骨內(nèi)側(cè)端關(guān)節(jié)外的骨折固定方式，選擇較多，國內(nèi)常用的有克氏針、鎖骨近端鉤鋼板、“T”形鋼板、橈骨遠端鋼板，本例患者第1次手術(shù)時選擇了鎖骨遠端鋼板，跨胸鎖關(guān)節(jié)固定于鎖骨前側(cè)，術(shù)后第5天出現(xiàn)了內(nèi)固定的失效，分析原因如下：胸鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，此時雖然有肩鎖關(guān)節(jié)脫位，致使形成“浮動鎖骨”，但是肩鎖關(guān)節(jié)僅為Ⅱ型損傷，喙鎖韌帶、喙肩韌帶保存完整，活動肩關(guān)節(jié)時，可引起胸鎖關(guān)節(jié)的活動，跨關(guān)節(jié)固定的鎖骨遠端鋼板必然會導(dǎo)致失效。第2次手術(shù)采取了鎖骨內(nèi)側(cè)端橈骨遠端鋼板固定，肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用鎖骨鉤鋼板固定，通過15個月的隨訪，患者目前右肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均在正常范圍。鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于“浮動鎖骨”中的一種類型，結(jié)合患者特殊體征、嚴格的體格檢查，并結(jié)合X線、CT等影像學(xué)資料，可以提高浮動鎖骨的診斷準(zhǔn)確率。盡管有部分患者通過保守治療獲得了較滿意的預(yù)后，但是總體來說，保守治療的再手術(shù)率和肩關(guān)節(jié)功能受限的發(fā)生率較高，筆者建議除了不能耐受手術(shù)者外，仍首選手術(shù)內(nèi)固定治療，對于內(nèi)固定方式目前尚無最佳方式。
