一例外傷性頸椎骨折致急性小腦梗塞病例分析
頸部鈍性外傷導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷并不多見，由此引起急性腦梗塞更是少見。筆者所在醫(yī)院收治1例，報(bào)道如下。
病例介紹
患者，白人，男，61歲，于2015年6月1日上午11點(diǎn)因“車禍導(dǎo)致雙上肢麻木無力1h”入院，患者(佩戴頭盔)1h前騎自行車與出租車相撞倒地，當(dāng)時(shí)未昏迷，無惡心嘔吐。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，入院查體神志清楚，對(duì)答切題。頸部活動(dòng)明顯受限，上肢肱二頭肌肌力(左/右)Ⅳ/Ⅲ級(jí)，肱三頭肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅱ級(jí)，前臂伸肌、屈肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅱ級(jí)，手內(nèi)在肌肌力(左/右)Ⅲ/Ⅰ級(jí)，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚感覺麻木，雙下肢肌力IV級(jí)，大小便正常，病理反射未引出。CT(2015－06－01)提示C5椎體右側(cè)附件骨折(圖1a)；頭顱平掃未見明顯異常(圖1b)。
入院診斷:頸椎過伸傷伴不全癱、C5附件骨折。予以頸椎制動(dòng)、加強(qiáng)監(jiān)測、對(duì)癥支持治療。入院第2d，MＲI(2015－06－02)提示頸椎退變，C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性后突，C6/7終板炎改變，C5右側(cè)椎間孔骨折合并異常信號(hào)(圖1c－d)；頭顱平掃發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦急性梗塞(圖1e)。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，予以抗凝降脂治療。入院第3d，頭顱MＲA(2015－06－03)提示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管腔局部向外膨隆，未見血管畸形狹窄改變(圖1f)。予以頸托制動(dòng)下康復(fù)治療，1周后出院。門診隨訪1個(gè)月，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MＲI(2015－06－08)(2015－06－23)提示急性小腦梗塞的良性轉(zhuǎn)歸過程(圖g～h)。
討論
眾所周知，椎動(dòng)脈為椎－基底動(dòng)脈系的主干動(dòng)脈之一，其第2段被固定在橫突孔內(nèi)，頸椎損傷時(shí)，椎動(dòng)脈在鄰近兩橫突孔間受到過度的牽伸而張力增大，造成血管壁挫傷，繼之血栓形成，血凝塊不斷增大，最終形成完全性栓塞。單側(cè)椎動(dòng)脈損傷后，由于有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈的血供，故患者大多不會(huì)引起永久性腦神經(jīng)受損癥狀。但一側(cè)椎動(dòng)脈損傷后損害了腦后部的血循環(huán)供應(yīng)，仍然可能引起災(zāi)難性的后果比如大腦、腦干、脊髓缺血梗死，是一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。
頸部外傷后椎動(dòng)脈損傷比頸動(dòng)脈損傷多見，發(fā)生率為不明，其診斷和治療充滿爭議。血管造影上，椎動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為血管內(nèi)膜剝離、堵塞、甚至假性動(dòng)脈瘤形成。大多數(shù)椎動(dòng)脈損傷無癥狀，然血栓形成，短暫缺血發(fā)作甚至死亡都有可能。初始臨床表現(xiàn)可能被忽略，主要包括:頭暈、眩暈、惡心嘔吐、視物模糊、肌力減弱、意識(shí)改變。Mitha等報(bào)告一組頸椎鈍性損傷病例，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷在有神經(jīng)癥狀患者中占24%(12/50)，在無神經(jīng)癥狀患者中占11%(1/9)。
頸部鈍性外傷引起椎動(dòng)脈損傷是危險(xiǎn)因素包括:橫突孔骨折、頸椎半脫位、上頸椎骨折(C1～C3)，其中橫突孔骨折的發(fā)生率為13%～19%，伴行的椎動(dòng)脈損傷概率高達(dá)88%，雙側(cè)損傷占單側(cè)的10%。椎動(dòng)脈損傷后，血栓形成需要一定的時(shí)間，Nakao等報(bào)告了1例C4、5左側(cè)椎動(dòng)脈損傷24h后引起小腦梗塞。Mimata等報(bào)告了1例無骨折脫位頸脊髓損傷導(dǎo)致右側(cè)椎動(dòng)脈損傷(C4水平)，48h后出現(xiàn)雙側(cè)小腦和腦干梗塞。Jiang等報(bào)告了1例5d后延遲出現(xiàn)腦梗塞。然而椎動(dòng)脈損傷并非引起腦梗的唯一原因，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的形態(tài)、Willis環(huán)的完整性、軟腦膜側(cè)支的堅(jiān)固性都會(huì)影響梗塞的發(fā)展。
頸部損傷后篩查椎動(dòng)脈是否必要存在爭議。椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率不明，椎動(dòng)脈損傷后有癥狀的極少，即便是高度懷疑椎動(dòng)脈損傷，影像學(xué)評(píng)估的陽性預(yù)測率只有16%。Taneichi等發(fā)現(xiàn)伴有頸椎骨折或脫位的64人篩查后發(fā)現(xiàn)，11人有椎動(dòng)脈損傷，僅有1人出現(xiàn)短暫癥狀。盡管文獻(xiàn)研究表明早期篩查與臨床預(yù)后無關(guān)，筆者認(rèn)為臨床早期篩查C1～C3是很有必要的，MＲA或者CTA是值得推薦的檢查方法，可以避免意想不到的的神經(jīng)功能惡化。
創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈損傷的自然病史仍不確定，治療方法也不明確，爭議較大，主要包括觀察、頸椎制動(dòng)、抗血小板治療、抗凝治療、有創(chuàng)介入等?？鼓委熾m缺乏有力證據(jù)，但是臨床上往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用。
總之，頸部外傷后要考慮椎動(dòng)脈損傷的存在，提高警惕，早期篩查，若懷疑急性腦梗塞的出現(xiàn)，應(yīng)盡早邀請(qǐng)神經(jīng)科和血管科醫(yī)生協(xié)助診斷治療，避免惡性后果。
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