肱骨近端骨折合并腋動脈損傷病例分析
肱骨近端骨折為老年人群常見骨折，其發(fā)生率約為5%。肱骨近端骨折合并腋動脈損傷患者較為罕見，但由于骨折鄰近的解剖位置關系特殊，臨床上仍時有發(fā)現(xiàn)。文獻報道肱骨近端骨折或脫位合并腋動脈損傷的發(fā)病率約為0.09%。腋動脈損傷是肱骨近端骨折后嚴重并發(fā)癥，若不能及時發(fā)現(xiàn)此類損傷，可能導致肢體嚴重缺血，并且存在截肢的風險。因此，盡早診斷肱骨近端骨折合并的腋動脈損傷并及時處理對提高預后具有積極意義。筆者回顧性分析于2019-08與2020-02診治的2例肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定術中合并的腋動脈損傷，報道如下。
病例報道
病例1，男，44歲，摔倒后右肩部著地，當即感覺肩部疼痛伴活動受限，就診當?shù)蒯t(yī)院攝X線片顯示右肱骨近端粉碎性骨折，予以手法整復及三角巾懸吊固定，因骨折復位效果欠佳，受傷后第16天就診筆者所在醫(yī)院。入院時X線片顯示右肱骨近端粉碎性骨折伴肩關節(jié)脫位（Neer四部分骨折，肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨解剖頸、肱骨干骺端骨折）。體格檢查發(fā)現(xiàn)右肩部腫脹明顯，橈動脈搏動弱。右上肢動脈彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常。完善術前準備后在全身麻醉下行肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定術（圖1），復位脫位的肱骨頭時出現(xiàn)活動性出血，予以紗布填塞止血，完成肱骨骨折復位及鋼板內(nèi)固定，隨即探查腋動脈，發(fā)現(xiàn)腋動脈第2段出現(xiàn)不規(guī)則破口（圖2），考慮為骨折復位過程被骨折端刺破，予以6-0Prolene線縫合破口后腋動脈搏動良好、無出血，再次檢查橈動脈搏動良好。
病例2，女，86歲，摔倒后右肩部疼痛伴活動受限，入院攝X線片顯示右肱骨近端骨折（Neer二部分骨折，肱骨外科頸骨折）。體格檢查橈動脈搏動無異常，肘關節(jié)、腕關節(jié)及各手指活動無明顯異常，完善術前檢查后在全身麻醉下行肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定術（圖3），術中牽引復位骨折過程出現(xiàn)活動性出血，立即予以布疊紗填塞止血，首先完成骨折復位鋼板內(nèi)固定，隨即探查腋動脈，可見腋動脈第3段出現(xiàn)3個小破口，考慮骨折復位過程中骨折端刺破腋動脈，予以6-0Prolene線縫合腋動脈破口，確認腋動脈搏動良好、無出血。
討論
腋動脈位于第1肋外緣與大圓肌下緣之間，于第1肋骨外緣續(xù)鎖骨下動脈，至大圓肌下緣續(xù)肱動脈。腋動脈被胸小肌分為3段，第1段位于第1肋外緣至胸小肌上緣之間，第2段位于胸小肌后方（胸小肌上、下緣之間），第3段位于胸小肌下緣至大圓肌下緣。肱骨近端骨折后導致腋窩動脈損傷并不常見，隨著老年肱骨近端骨折患者的增加，肱骨近端骨折繼發(fā)腋窩動脈損傷患者的比例也在增加。Menendez等根據(jù)大樣本分析表明，肱骨近端骨折合并腋動脈損傷的危險因素包括開放性骨折、高齡、骨質(zhì)疏松和動脈粥樣硬化，并且骨折脫位大多為內(nèi)側(cè)移位。本組2例均為骨折內(nèi)側(cè)移位，而動脈粥樣硬化所導致的動脈彈性下降更容易導致腋動脈破裂。開放性肱骨近端骨折嚴重程度的增加導致血管損傷概率增加。肱骨近端骨折脫位后腋動脈損傷的常見致傷原因已被報道，包括鋒利的骨折斷端直接刺破腋動脈、過度牽拉導致的動脈破裂或撕脫，以及動脈壁血腫和內(nèi)膜破裂。腋動脈不同的損傷機制可能導致急性或遲發(fā)性癥狀，穿刺傷及肩關節(jié)巨大血腫患者容易診斷，但鈍性損傷患者容易被忽略。另外，骨折愈合過程中動脈周圍形成纖維化粘連，這可能導致骨折顯露過程中血管過度拉伸，進而造成動脈最終破裂。Brown等還提出了胸小肌作為動脈支點造成腋動脈損傷的假設，當肱骨骨折后局部不穩(wěn)定造成胸小肌扭結(jié)、剪切或壓縮腋動脈造成血管損傷，特別是腋動脈的第3段，第3段3個分支（旋肱前動脈、旋肱后動脈、肩胛下動脈）限制了腋動脈的機動性，增加了動脈損傷概率。大樣本研究表明腋動脈第3段損傷更多，這也驗證了Brown假設。
腋動脈損傷及時診斷與治療十分重要，患者入院后及時體格檢查是診斷腋動脈損傷的有效措施，其敏感性較高，主要檢查脈搏、皮溫、肌力、收縮壓變化，當出現(xiàn)遠端脈搏減弱或消失、骨折復位穩(wěn)定后疼痛、患肢無力、患肢麻木、患肢僵硬、患肢蒼白、患肢比另一肢冷時應懷疑血管損傷。Kelley等認為，當患者存在肩關節(jié)外傷史，動脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在動脈血流變化以及不斷增大的腋窩腫塊即可及時診斷腋動脈損傷。然而當腋動脈鈍性損傷造成內(nèi)膜撕裂或血栓形成時，腋動脈并未破裂，此時可因繼發(fā)性血栓形成而導致延遲表現(xiàn)，并且肩胛動脈網(wǎng)有效的肩部側(cè)支循環(huán)也可導致遠端周圍橈動脈搏動，這些因素容易忽略腋動脈損傷。由于可觸及遠端動脈搏動并不能保證腋窩動脈未損傷，因此遠端血供減少最可靠的癥狀可能是感覺及肌力異常。當懷疑患者腋動脈損傷時，應及時行動脈彩色多普勒超聲、血管造影或CT血管造影檢查。當肱骨近端骨折合并腋動脈損傷時，若情況允許，修復血管前應首先行骨折內(nèi)固定，避免骨折端移位再次損傷已修復的血管。目前腋動脈損傷主要修復方式有直接動脈縫合、取大隱靜脈移植重建腋動脈、人工血管重建腋動脈。本組2例腋動脈損傷可見明顯破口且無動脈栓塞及內(nèi)膜損傷表現(xiàn)，因此均直接縫合破口。當腋動脈廣泛損傷時需根據(jù)患者情況選擇大隱靜脈移植或人工血管重建。當肱骨近端骨折移位不明顯可考慮非手術治療，雖然動脈彩色多普勒超聲檢查顯示遠端血流減少，當腋動脈造影表明無血流外滲時也可暫時選擇非手術治療。另外，當腋動脈損傷嚴重而不允許動脈修復時，根據(jù)肩胛動脈網(wǎng)的側(cè)枝循環(huán)，可選擇在肩胛下動脈的上方結(jié)扎腋動脈，但該方法存在截肢可能。
綜上所述，肱骨近端骨折后并發(fā)腋動脈損傷的發(fā)生率呈上升趨勢，考慮腋動脈損傷可能造成嚴重后果，進行仔細體格檢查、影像學檢查及時發(fā)現(xiàn)該損傷十分必要。當發(fā)現(xiàn)具有腋動脈損傷危險因素的患者不要嘗試肱骨近端骨折閉合復位以免加劇血管損傷，術中應做好處理血管損傷的充分準備。另外，肱骨近端骨折并發(fā)腋動脈損傷目前缺乏規(guī)范化診治流程，需收集更多病例并完成長期隨訪才能有更多認識。
