銅綠假單胞菌感染耐藥機(jī)制及抗菌藥物的選擇
銅綠假單胞菌(PA)是臨床比較常見的條件致病菌，微生物學(xué)上劃分為于非發(fā)酵菌屬。由于自身結(jié)構(gòu)及抗菌藥物誘導(dǎo)作用，該菌感染后很容易發(fā)生耐藥，臨床上也常見多重耐藥和泛耐藥的情況，因此給治療帶來很大的困難?，F(xiàn)就該菌耐藥的機(jī)制以及感染發(fā)生后抗菌藥物的選擇做一個簡述。
一、PA的耐藥機(jī)制
? ? ? 該菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，現(xiàn)在已經(jīng)證明的主要耐藥機(jī)制有以下幾點：
? ? ? ㈠外膜通透性改變。PA細(xì)菌外膜由微孔蛋白孔道組成，如OprC、OprD2和OprE1，形成小孔道，僅允許分子量小的糖類擴(kuò)散。大通道數(shù)量較少，或僅存在小孔道，導(dǎo)致外膜通透性較低，使藥物不易進(jìn)入菌體。有研究證明，PA 的外膜通透性低于大腸埃希菌，僅為大腸埃希菌的1/8。
? ? ? ㈡外膜蛋白OprD2缺失。OprD2蛋白對碳青霉烯類具有通透性，但能有效阻止其他β內(nèi)酰胺類藥物，亞胺培南耐藥菌株均可發(fā)現(xiàn)OprD2缺失，OprD2在亞胺培南存在時易于丟失。
? ? ? ㈢獨特的藥物主動外排系統(tǒng)。PA主要存在3種外排系統(tǒng)，其中MexAB.OprM是最重要的，屬于野生有組成性的表達(dá)，能夠?qū)Π˙Ls、BL/BLI、FQs等抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。另外兩種外排系統(tǒng)主要是通過藥物誘導(dǎo)后表達(dá)。但是不包括碳青霉烯類藥物。
? ? ? ㈣細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs酶、AmpC酶以及MBLs酶等多種β內(nèi)酰胺酶。產(chǎn)生ESBLs酶會對三、四代頭孢及單環(huán)內(nèi)頭孢耐藥，產(chǎn)生AmpC酶對多數(shù)BL±BLI、頭霉素類耐藥，而產(chǎn)生MBLs酶則會對所有β-Lactams(包括CARB)耐藥。
? ? ? ㈤產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶導(dǎo)致細(xì)菌對氨基糖苷類藥物耐藥。
? ? ? ㈥抗菌藥物靶位的改變，主要引起抗PA青霉素、FQs、磺胺類耐藥。
? ? ? ㈦細(xì)菌形成生物被膜，妨礙抗生素滲入生物被膜底層菌細(xì)胞。
二、PA感染治療藥物的選擇
? ? ? PA感染治療藥物的選擇主要有以下幾大類藥物：㈠是頭孢菌素類，推薦治療的藥物只要有：頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美羅培南以及酶抑制劑哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等。㈡是氟喹諾酮類藥物，推薦治療的藥物主要有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。㈢是氨基糖苷類藥物，推薦治療的主要有：阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、慶大霉素、異帕米星等。㈣是一些已經(jīng)被證實與其他藥物聯(lián)合使用能夠產(chǎn)生協(xié)同作用的藥物，主要有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素以及磷霉素、利福平等。
? ? ? 但是上述抗PA藥物的合理使用，除了需要考慮患者的基礎(chǔ)疾病、感染嚴(yán)重程度、感染部位等病生條件和結(jié)合藥敏實驗結(jié)果以外，還需要考慮以下幾個點：
? ? ? ㈠是首選使用低耐藥可能性藥物。目前對于PA感染高耐藥可能性藥物有慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他啶及亞胺培南。高耐藥可能性藥物可誘導(dǎo)耐藥菌株擴(kuò)散，使高度抗菌活性藥物失效，即使短期少量使用都可增加其耐藥率，與其他藥物聯(lián)合不能消除PA對這些藥物耐藥。通常氨基糖苷類藥物也不主張單獨使用。
? ? ? ㈡是需要考慮藥物對細(xì)菌的穩(wěn)定性。主要有兩點：頭孢吡肟比頭孢他啶穩(wěn)定；美羅培南比亞胺培南對PA穩(wěn)定。
? ? ? ㈢是藥物的聯(lián)合，現(xiàn)有的觀點認(rèn)為頭孢菌素類聯(lián)合喹諾酮類以及青霉素類聯(lián)合頭孢菌素類均具協(xié)同作用，對于有可能形成生物被膜的藥物可以考慮聯(lián)合使用大環(huán)類脂類藥物。
? ? ? ㈣是當(dāng)細(xì)菌出現(xiàn)泛耐藥無藥可選時，可以考慮使用多黏菌素類。由于該類藥物的毒性比較大，臨床上已經(jīng)不常用，到該藥對G-菌包括PA、不動桿菌具有很好的活性，且耐藥率相對較低。
