脛骨外側鎖定板結合空心釘治療Hoffa骨折病例分析
Hoffa骨折是指股骨遠端冠狀位骨折，包括單髁或雙髁，屬于關節(jié)內的骨折，存在很大的剪切力。無論移位與否，都主張手術治療，要求解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉。從以往的文獻報道及臨床實踐中得知，保守治療存在再移位的風險。目前對于內固定的選擇較多，包括髁部鋼板、“T”板及重建板等，但仍有不足。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，靈活運用同側脛骨遠端外側鎖定鋼板結合空心螺釘治療外側Hoffa骨折LetenneurI型及異側脛骨遠端外側鎖定鋼板結合空心螺釘治療內側Hoffa骨折LetenneurIII型各1例，療效顯著。為今后的Hoffa骨折治療提供一種方法及思路，僅供參考。
病歷資料
一般資料? ?患者，男，38歲，因車禍傷致右膝部腫痛，活動不利，入院診斷為右股骨外髁骨折；另一患者男，26歲，因交通傷致右膝部腫痛，活動受限，入院診斷為右股骨內髁骨折。均為閉合骨折，后者合并同側脛骨平臺骨折及前交叉韌帶起點撕脫性骨折。根據(jù)Letenneur分型，分別為I型，Ⅲ型。
手術方法? ?完善入院常規(guī)檢查，2例患者均擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行切開復位內固定術。患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，在患側膝關節(jié)下方放置一沙袋墊高，使其屈曲大約30°，利于后方的關節(jié)囊及腓腸肌、腘肌腱張力減小，便于復位，同時還能保護后方的血管、神經(jīng)。分別取膝關節(jié)外側、內側稍弧向前切口，在關節(jié)平面附近，向近端延長，從股外、內側肌間隙進入，切開髕骨支持帶及關節(jié)囊。將髕骨向前牽開，顯露斷端及關節(jié)面，清除嵌頓在斷端的軟組織和血腫，直視下復位骨折，點狀復位鉗維持復位。外側Hoffa骨折，從后向前鉆入2枚導針，進針點稍偏前，減少對后側軟組織的剝離和干擾，盡可能與骨折線垂直；內側Hoffa骨折，從前向后鉆入2枚導針，導針進針點偏內側，以減少對髕股關節(jié)面的破壞，在C型臂X線機透視下，再次確定骨折復位好后，順導針的方向擰入2枚空心螺釘，螺釘尖端位于關節(jié)面下2~5mm為宜。對于本例內側Hoffa骨折合并傷，一期固定，切口向遠端延長，內后側平臺用一塊預彎好的重建板放在后側固定，前交叉韌帶撕脫骨折采用可吸收帶線錨釘在脛骨處做一骨隧道予以固定。放置負壓引流裝置，縫合關節(jié)囊，關閉切口。
術后處理? ?外側Hoffa骨折，術后第2d開始行CPM機被動功能鍛煉，同時行踝關節(jié)背伸、跖屈及股四頭肌等長收縮主動功能鍛煉；內側Hoffa骨折，考慮損傷較重，交叉韌帶存在損傷，術后予以下肢石膏托屈曲30°左右固定2周，固定期間指導患者功能鍛煉，拆除石膏托后適度屈曲膝關節(jié)，8~10周后逐步負重行走。
結果
2例患者術后均獲得隨訪，分別為12、18個月，平均為（15.16±3.22）個月。獲骨性愈合，愈合時間3~4個月。無切口感染，骨折無內固定失效、骨折移位及骨壞死發(fā)生。采用Letenneur功能評定療效，膝關節(jié)活動范圍＞120°，穩(wěn)定、無痛及無需輔助行走為優(yōu)良；膝關節(jié)活動范圍90°~120°，欠穩(wěn)定、活動后疼痛及無需輔助行走為可；膝關節(jié)活動范圍＜90°，不穩(wěn)定、經(jīng)常痛及需輔助行走為差。2例患者皆優(yōu)良，膝關節(jié)正?；顒?，無疼痛，自主行動（圖1、2）。
討論
股骨遠端類似矩形，前方與髕骨構成髕股關節(jié)面，最遠端與脛骨平臺參與膝關節(jié)運動，后側是股骨髁間窩，容納著交叉韌帶等組織，股骨遠端內側和外側皮質分別向前傾斜25°和10°。同時屈曲時股骨外側髁較內側更靠遠端，且與髕骨關節(jié)面外側接觸面積更多；膝關節(jié)還存在解剖上的外翻角，基于解剖上的特殊性，對股骨遠端骨折的治療要求更高。而Hoffa骨折是股骨遠端冠狀位的骨折，文獻多數(shù)報道為膝關節(jié)在屈曲時，受到軸向負荷作用于股骨后髁產(chǎn)生的剪切骨折，同時遭受了內外翻伴旋轉的暴力，常和并交叉韌帶、半月板及側副韌帶的損傷，當暴力繼續(xù)傳導，可引起平臺骨折，在臨床上要引起足夠的重視。
Hoffa骨折屬于不穩(wěn)定的關節(jié)內骨折，涉及負重區(qū)域，需重建膝關節(jié)的解剖結構及恢復下肢力線，早期功能鍛煉，可以最大的降低并發(fā)癥。有學者報道，即使無移位的Hoffa骨折，在后期的功能鍛煉及部分負重后，仍存在再次移位、造成畸形愈合的可能。采用伸直位石膏托制動，膝關節(jié)后方的關節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，股骨遠端后方附著腓腸肌，踝關節(jié)背伸及小腿三頭肌的收縮會產(chǎn)生移位可能；而長時間的外固定勢必會引起膝關節(jié)僵硬。因此，無論移位與否的Hoffa骨折，都主張行早期切開復位內固定治療。采用螺釘固定治療Hoffa骨折是最普遍的方法，盡可能的垂直骨折線擰入。Hak等通過生物力學研究證實，螺釘可以很好的固定骨折端，滿足骨折愈合所需的穩(wěn)定性。根據(jù)骨折形態(tài)的不同，骨折塊較大的Hoffa骨折至少使用2枚螺釘固定，推薦螺釘?shù)闹睆?.5~6.5mm為宜，其可以提供更好的生物效能；對于骨折線偏后方且骨折塊較小的，盡量由后向前置入，以增加螺釘?shù)陌殉至?。具有損傷小、操作易、性價比高的優(yōu)點，同時對于皮膚條件及身體狀況不佳的患者優(yōu)勢明顯。
臨床常見的鋼板有“T”板、髁鋼板、重建板等，對骨折塊是單平面的固定。且由于股骨遠端解剖的特異性，鋼板放置困難，增加了手術時間及加大了手術的操作難度。目前對于鋼板放置的位置還存在一定爭議，對于骨折線偏后方的Hoffa骨折主流還是選擇放在后側，起抗滑作用，缺點是軟組織剝離廣、損傷大、內固定放置困難。
綜上所述，基于單一內固定的局限和鋼板放置的問題，作者對LetenneurI、III型Hoffa骨折，主張在螺釘?shù)幕A上結合側方脛骨外側鎖定鋼板固定，同時，通過假體比對，脛骨外側鎖定鋼板符合股骨遠端解剖形態(tài)（外側Hoffa骨折選擇同側脛骨遠端外側鎖定鋼板；內側選擇異側），并且可以在一定范圍內上下平移，很好地避開前后方向的螺釘，經(jīng)鋼板骨折線以遠至少可以置入2枚螺釘固定，對骨質疏松患者優(yōu)勢更加明顯，骨折進行多平面的固定大大降低了內固定失效的可能，可早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥。由于未做此鋼板在股骨遠端處的生物力學研究，因此術前要同患者取得良好溝通，期待一同積累病例，總結療效，設計出更加符合Hoffa骨折治療的鋼板。
