一例心臟內(nèi)異物取出診療分析
病例
?
女，28歲，3年前懷孕4個(gè)半月后出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮妊高癥導(dǎo)致腎衰竭，于11年10月開始透析治療，透析前行頸內(nèi)靜脈置管。透析1年半后因感冒查胸片發(fā)現(xiàn)心內(nèi)異物，胸片和腹部平片見異物自頸部延伸至盆腔處，患者無胸悶、氣短、胸痛等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為頸內(nèi)靜脈置管時(shí)遺留導(dǎo)絲。
?
患者患有慢性腎衰竭，欲行腎移植，就診于我院腎移植科.建議先取導(dǎo)絲再行腎移植。遂我院心外科以“心臟內(nèi)異物”收治入院。發(fā)病以來，神智清楚，大便干燥，小便很少，飲水少，迸食可，睡眠欠佳，體質(zhì)量下降約5 kg。
?
胸片（外院）提示：①雙肺未見異常；②頸部至盆腔脊柱右側(cè)可見金屬絲樣密度影。頸部超聲（外院）提示：右頸靜脈管腔內(nèi)見導(dǎo)絲回聲，周圍未見血栓回聲。腹部血管超聲（外院）提示：下腔靜脈及右髂靜脈內(nèi)見導(dǎo)絲走行，未見明顯血栓。
?
心臟彩超（本院）：患者腎衰血液透析置管術(shù)病史，上腔靜脈內(nèi)可見導(dǎo)絲，導(dǎo)絲自上腔靜脈-右房-三尖瓣-右室內(nèi).導(dǎo)絲在右室內(nèi)折返（圖1），穿過調(diào)節(jié)束。三維超聲下掃查：導(dǎo)絲與調(diào)節(jié)束隨心動周期同時(shí)活動，分界不清，再經(jīng)三尖瓣回到右房（圖2），再入下腔靜脈。下腔靜脈內(nèi)可見導(dǎo)絲回聲。三尖瓣前葉收縮期輕度脫向右房，深4.0 mm。
?
圖1 導(dǎo)絲自上腔靜脈-右房-三尖瓣-右室內(nèi)，導(dǎo)絲在右室內(nèi)折返；圖2 三維超聲下掃查：導(dǎo)絲與調(diào)節(jié)束分界不消，經(jīng)三尖瓣回到右房。
?
CDFI顯示：三尖瓣口見返流，返流面積7.3 cm2，最大返流速度212 cm/s，PG為17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超聲提示：患者腎衰血液透析置管術(shù)后，右房、右室、上下腔靜脈內(nèi)可見導(dǎo)絲回聲，三尖瓣前葉輕度脫垂，三尖瓣中度關(guān)閉不全。
?
初步診斷：該患者病史較長，心電顯示竇性心律，結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，考慮應(yīng)診斷為心臟內(nèi)異物，腎功能不全（尿毒癥期）。手術(shù)指征明確，擇期進(jìn)行心臟內(nèi)異物取出手術(shù)。術(shù)中切開右心房，見右心房內(nèi)導(dǎo)絲呈螺旋狀盤繞（圖3），導(dǎo)絲自上腔靜脈進(jìn)入右心房，經(jīng)過三尖瓣進(jìn)入右心室，纏繞三尖瓣腱索后再次經(jīng)三尖瓣返回右心房并進(jìn)入下腔靜脈。與心臟超聲診斷一致。
?
圖3?切開心房見纏繞的導(dǎo)絲。
?
小心分離上腔靜脈側(cè)導(dǎo)絲，見上腔靜脈側(cè)導(dǎo)絲與上腔靜脈開口處粘連，小心分離后松開上腔靜脈阻斷帶，向右心房側(cè)拔出導(dǎo)絲，未見明顯阻力，成功將導(dǎo)絲由上腔靜脈完整取出（圖4）。小心分離導(dǎo)絲與三尖瓣腱索粘連處，保護(hù)三尖瓣腱索，將導(dǎo)絲輕柔的自三尖瓣腱索中導(dǎo)出，取出導(dǎo)絲在右室內(nèi)部分。
?
圖4?成功取出的導(dǎo)絲
?
松開下腔靜脈阻斷帶，輕輕向外拔出導(dǎo)絲，阻力較大，遂應(yīng)用一長約40 cm房缺封堵器傳送鞘管自導(dǎo)絲向下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)入，遇阻力時(shí)小心旋轉(zhuǎn)鞘管向前導(dǎo)入，最終將下腔靜脈側(cè)導(dǎo)絲完整取出，其表面有少量纖維條索附著。測量取出的導(dǎo)絲全長為70 cm，與原導(dǎo)絲長度相符。術(shù)中經(jīng)過順利，返回監(jiān)護(hù)病房。
?
討論
?
心臟異物比較少見，大多為外傷時(shí)異物通過胸壁進(jìn)入心臟所致；也有少數(shù)異物經(jīng)周圍靜脈流人心臟：隨著心臟大血管介入檢查治療項(xiàng)目的開展。醫(yī)源性心臟異物較前明顯增多川。該患者有靜脈置管病史，胸片、頸部超聲、腹部血管超聲及心臟超聲均明確診斷可見異物。心臟異物應(yīng)盡早手術(shù)取出，以避免引起移位、細(xì)菌感染等，造成其他器官的損害。超聲心動圖因其無創(chuàng)性、安全性，可作為診斷心臟異物的首選檢查方法。術(shù)前應(yīng)用超聲心動圖可對心臟異物進(jìn)行定位診斷，為手術(shù)提供有力證據(jù)。
?
