一例患者發(fā)熱、癲癇發(fā)作病例分析
影像分析
平掃CT顯示右側(cè)前顳極腫脹，局部腦溝和外側(cè)裂消失。前內(nèi)側(cè)低密度導(dǎo)致灰白質(zhì)界限消失（箭）。
本院急診放射科醫(yī)生回顧了患者的外院影像，同意右前顳葉低密度的初步解釋。病灶的直徑約為3cm。放射科醫(yī)生還指出存在局部占位效應(yīng)和中線向左側(cè)移位約2mm。他們認為，病灶最符合腦腫瘤或腦炎，而不是亞急性腦卒中。
鑒別診斷
鑒于患者的初步臨床表現(xiàn)，最近的病史，和有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合外院頭CT報告結(jié)果，有很多種鑒別診斷。
起初，依據(jù)亞急性顳葉梗死的報告，主要懷疑缺血性腦血管意外。但由于患者有發(fā)熱和頑固性癲癇，這似乎不太可能。鑒于他的CT掃描所描述的一些非特異性表現(xiàn)，腫瘤也可納入考慮，但結(jié)合患者的近期起病以及發(fā)熱，這種幾率很小。
腦膜炎或腦炎等感染性疾病似乎更容易伴發(fā)患者就診前那樣的發(fā)熱、萎靡和輕微的神經(jīng)癥狀。由于患者有廣泛旅行史，還可考慮寄生蟲源性腦膿腫，如豬帶絳蟲、溶組織內(nèi)阿米巴原蟲，或細菌源性，如沙門氏菌。
最后，鑒別還應(yīng)包括毒物的攝入或代謝紊亂，患者這個年齡不太像新發(fā)的原發(fā)性癲癇。
急診處理
考慮到感染仍然是鑒別診斷之一，我們開始萬古霉素和頭孢曲松經(jīng)驗性抗生素治療以及經(jīng)驗性阿昔洛韋覆蓋病毒性腦炎，并預(yù)約了MRI檢查。
T1WI軸位像顯示右側(cè)顳葉腫脹，灰白質(zhì)信號降低，提示水腫。軟腦膜（長箭頭）和實質(zhì)內(nèi)可見強化，主要累及灰質(zhì)（彎箭頭）。內(nèi)側(cè)顳葉增強較外側(cè)明顯，提示內(nèi)側(cè)顳葉受累為主。
MRI顯示右前顳葉T2高密度病灶，伴局灶性出血和輕度占位效應(yīng)，與先前CT顯示的相同。而放射科醫(yī)生認為，這些改變不僅可以見于病毒性腦炎，也可以用腫瘤或自身免疫性炎性疾病解釋。結(jié)合臨床表現(xiàn)，這很可能是單純皰疹病毒（HSV）腦炎。
患者病情危重，隨后被收入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（N-ICU）進一步治療。由于擔心腦疝風(fēng)險，腰椎穿刺腦脊液檢測被推遲。
HSV腦炎討論
概述
病毒性腦炎，或腦部炎癥伴相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)改變，是一種罕見但具有破壞性的病毒感染并發(fā)癥，年發(fā)病率約1.4-2.2/10萬人。單純皰疹病毒（HSV）腦炎是美國重癥病毒性腦炎最常見的原因，占每年約20000例流腦炎的10%-20%。大多數(shù)成人單純皰疹病毒性腦炎都是由單純皰疹病毒1型（HSV-1）引起，約10%的病例可以歸因于HSV-2。
與許多其他感染性疾病不同，免疫功能低下患者感染單純皰疹病毒性腦炎的幾率是不變的，年輕人和老人的感染幾率一樣：大約一半發(fā)生在50歲以上的老年人，而三分之一發(fā)生在小于20歲的年輕人。由于大多數(shù)病例發(fā)生在HSV感染后，近1/3的HSV腦炎患者腦實質(zhì)內(nèi)可能為病毒再激活狀態(tài)。
雖然診斷敏感性的提高使研究人員對病情較輕的病例（約占所有記錄的16%-25%）有所警覺，HSV仍然是美國最常見的致死性腦炎的病因；未經(jīng)治療的患者總體死亡率仍保持在70%。那些沒有接受適當?shù)闹委熒嫦聛淼幕颊咧?，只?.5%恢復(fù)了正常的神經(jīng)功能。
該疾病的早期診斷是非常重要的，在患者意識喪失前得到恰當?shù)脑\斷和治療，死亡率可下降到17%-30%之間。如果在發(fā)病4天內(nèi)開始治療，死亡率可降低到8%。
典型臨床表現(xiàn)
單純皰疹病毒性腦炎主要累及顳葉和下額葉，癥狀包括急性發(fā)熱、頭痛、定向力障礙、意識水平的改變，以及各種神經(jīng)系統(tǒng)體征。在近90% HSV腦炎患者中，神經(jīng)功能障礙包括偏癱、失語、吞咽困難、共濟失調(diào)、或局灶性癲癇。與腦膜炎患者不同，HSV腦炎患者不經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頸強直和畏光。
診斷要點
與其他病毒腦炎相同，腦脊液分析通常顯示輕度細胞增多，以淋巴細胞為主型，蛋白升高，血糖正常。此外也可存在紅細胞和黃變，高達84%的患者腦脊液中存在紅細胞。然而，尤其是在早期疾病過程中，腦脊液檢查可以不同，甚至可能是正常的。
以前，明確診斷單純皰疹病毒性腦炎需要腦活檢，現(xiàn)在腦脊液聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）已成為診斷的金標準。PCR檢測腦脊液HSV-1和HSV-2 DNA的敏感性大于95%；發(fā)病3天內(nèi)的極少數(shù)患者可能漏診。需要注意的是，病毒培養(yǎng)缺乏敏感性，不能用于排除疾病。
影像學(xué)檢查要點
單純皰疹病毒性腦炎的診斷不依賴影像學(xué)檢查，MRI是可用的最敏感的方法。早期發(fā)現(xiàn)包括顳葉水腫，有時伴占位效應(yīng)。 CT在疾病早期的敏感性僅約50%，隨著感染的進展，動態(tài)成像可識別病變，CT病灶的出現(xiàn)是預(yù)后不良的指征。
所有模式的成像均反映了病毒顆粒導(dǎo)致的病毒感染。當感染發(fā)生時，可以看到腫脹的表現(xiàn)，通常從內(nèi)側(cè)顳葉開始。HSV好發(fā)于但不僅限于這些部位，有時分布在整個顳葉甚至到下額葉和額極。感染和隨后的炎癥導(dǎo)致微血管開放，從而導(dǎo)致組織強化。隨著感染的進展，局部組織的血管炎與短暫性高血壓可導(dǎo)致微出血。
CT上的表現(xiàn)可能只是腦容積增加（腫脹導(dǎo)致），CT值減少（由于細胞毒性或血管源性水腫），或兩者均有。在感染后期，皮層可能出現(xiàn)點狀出血，但這是CT的晚期表現(xiàn)且不敏感。
MRI能更好地描述軟組織信號的差異，因此可以更好地描述病變。平掃T1WI成像可顯示組織擴大伴腦溝消失，但水腫可以是輕度的（圖2）。增強MRI可顯示模糊增強，通常在皮層分布區(qū)域，并表現(xiàn)為軟腦膜強化的模式。磁敏感加權(quán)成像可以揭示散在微出血，使點狀出血更明顯。彌散成像可以顯示斑片狀彌散受限，間以彌散增加。在T2和FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)）加權(quán)成像，可見組織信號增高及擴張。
腦電圖的意義
約80%的單純皰疹病毒性腦炎病例腦電圖（EEG）異常，一般都是非特異性改變。同樣地，急性腦炎的腦電圖異常程度與病情嚴重程度不相關(guān)。因此，腦電圖一般僅限于那些昏迷或意識顯著改變患者非驚厥性癲癇活動的識別。
治療要點
鑒于未經(jīng)治療的HSV腦炎的潛在毀滅性的后果，建議對所有患者疑似腦炎啟動抗病毒治療，甚至在確診前。治療延遲與預(yù)后不佳有關(guān)。阿昔洛韋、鳥苷類似物可抑制病毒DNA的復(fù)制，是首選的抗病毒藥物，它可提高生存率，減少生存患者的嚴重神經(jīng)功能缺損。腎功能正常的患者經(jīng)典劑量是10mg/kg靜脈注射，每8小時一次。成人的標準療程是10-14天，但多達5%的患者會復(fù)發(fā)，一些專家建議抗病毒療程達3周。
糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，可在疾病急性期發(fā)揮減輕水腫和降低顱內(nèi)壓的作用，地塞米松與阿昔洛韋聯(lián)合治療的患者預(yù)后優(yōu)于單用阿昔洛韋治療，但數(shù)據(jù)僅來源于一項回顧性研究報告。研究人員目前正在研究該結(jié)果是否可在更大的前瞻性試驗中復(fù)制。
由于癲癇頻繁發(fā)作不僅見于HSV腦炎急性期，并且高達20%的患者可復(fù)發(fā)，因此有癲癇發(fā)作證據(jù)的患者推薦抗癲癇藥物治療12個月?；颊吣X電圖一般顯示異常，但均為非特異性表現(xiàn)，所以它的效用主要用于在意識改變或昏迷患者鑒別非驚厥性抽搐發(fā)作活動。
本例患者的治療及隨訪
本例患者入N-ICU后，接受了感染科的評估，建議繼續(xù)阿昔洛韋治療以及經(jīng)驗性抗生素萬古霉素和頭孢曲松治療。長程腦電圖監(jiān)測顯示使用異丙酚鎮(zhèn)靜時癲癇發(fā)作，因此繼續(xù)給予左乙拉西坦和苯妥英抗癲癇治療。由于住院第2天患者出現(xiàn)持續(xù)性癲癇發(fā)作，又加用了苯巴比妥。
最終，在患者住院第六天，盡管給予最大量抗癲癇治療，持續(xù)腦電圖仍有難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)證據(jù)，患者被送到手術(shù)室接受神經(jīng)外科治療，行前顳葉切除術(shù)以減輕占位效應(yīng)，并獲得了腦脊液和組織樣本。腦活檢病理符合廣泛性腦膜腦炎。腦脊液PCR檢測單純皰疹病毒1型陽性。
手術(shù)后，腦電圖顯示仍有癲癇活動，因此加用拉科酰胺和托吡酯抗癲癇治療。術(shù)后5天，停用鎮(zhèn)靜藥時患者開始遵循指令活動，拉科酰胺、托吡酯和苯巴比妥在在接下來的幾天也都停用了。
患者的神經(jīng)功能狀態(tài)在接下來的幾天大幅改善，在住院第10天拔管。然后他從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，靜脈注射阿昔洛韋治療持續(xù)共3周，并繼續(xù)維持左乙拉西坦和苯妥英預(yù)防癲癇治療?；颊咴诘?8天出院轉(zhuǎn)至康復(fù)中心時，唯一的顯著神經(jīng)功能缺損是輕度記憶障礙和步態(tài)不穩(wěn)。
在完成一個綜合性腦損傷康復(fù)計劃后，患者在就診1個月后出院回家。他在注意力、解決問題和記憶方面仍然有輕微的障礙，但已恢復(fù)到他的基線功能狀態(tài)。
