以顳葉出血并破入腦室為首發(fā)CT表現(xiàn)的后交通動脈瘤病...
以顳葉出血并破入腦室為首發(fā)CT表現(xiàn)的后交通動脈瘤病例分析
本文報道1例以顳葉出血并破入腦室為首發(fā)CT表現(xiàn)的后交通動脈瘤，該病例中患者頭部CT未見明顯蛛網(wǎng)膜下隙出血，臨床工作中容易漏診，現(xiàn)將其診斷、治療進(jìn)行分析，并就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對顱內(nèi)動脈瘤破裂后CT表現(xiàn)的認(rèn)識，減少漏診。
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患者男，因“突發(fā)頭痛、頭暈2d入院”，患者入院2d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，自服“大青葉”等藥物治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，來我院就診，既往有糖尿病及冠心病病史，行頭部CT檢查示：腦出血破入腦室，見圖1~4。
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入院查體：神志清、頸部稍抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢活動正常，雙側(cè)病理征陰性。入院后完善頭部CT動脈造影示：右側(cè)后交通動脈瘤，動脈瘤瘤頸較粗大，后外側(cè)指向，見圖5~6。
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入院后患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因經(jīng)反復(fù)考慮后同意手術(shù)治療，于入院后第3天手術(shù)，術(shù)中首先放置腦室外引流，分離側(cè)裂后見蛛網(wǎng)膜下隙無明顯血塊，腦脊液成淡紅色，動脈瘤后外側(cè)指向，瘤頸粗大，分離瘤頸，后交通動脈纖細(xì)，從瘤頸稍遠(yuǎn)端發(fā)出，瘤頂突入顳葉，用兩枚742型動脈瘤夾夾閉瘤頸及纖細(xì)后交通動脈，觀察載瘤動脈通暢，術(shù)野噴灑罌粟堿后常規(guī)關(guān)顱。
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術(shù)后給予預(yù)防血管痙攣、預(yù)防感染、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液、脫水、化痰等治療，患者住院17d后病情穩(wěn)定出院，出院時格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分5分，據(jù)目前為止隨訪3個月，恢復(fù)良好，生活自理。
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討論
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顱內(nèi)動脈瘤破裂典型的癥狀是突發(fā)劇烈頭痛，意識障礙，其常見的CT表現(xiàn)是蛛網(wǎng)膜下隙出血。Fisher分級就是根據(jù)蛛網(wǎng)膜下隙出血量及是否合并腦內(nèi)血腫及腦室出血提出來的。臨床工作中對于單發(fā)的蛛網(wǎng)膜下隙出血，漏診概率極低；對于合并腦內(nèi)血腫或腦室出血的蛛網(wǎng)膜下隙出血一般也不至于漏診；但對于單發(fā)的腦出血、腦室出血或腦出血合并腦室出血較容易漏診。所以提高對動脈瘤破裂后特殊CT表現(xiàn)的認(rèn)識至關(guān)重要。
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大約50%的大腦中動脈動脈瘤破裂后會合并出現(xiàn)腦內(nèi)血腫。大腦中動脈瘤合并腦內(nèi)血腫的病例中單發(fā)腦內(nèi)血腫或伴極少量蛛網(wǎng)膜下隙出血的病例較容易漏診。一旦誤診為高血壓腦出血，術(shù)中動脈瘤破裂，而術(shù)前對動脈瘤位置不了解或根本未想到可能存在動脈瘤，那么術(shù)者可能出現(xiàn)術(shù)中慌亂，止血困難，術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良預(yù)后。
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這類患者較常見的病史特點(diǎn)及CT表現(xiàn)：（1）患者常無確切高血壓病史，入院時血壓多在正常范圍或稍高。（2）血腫靠近外側(cè)裂，多靠近顳葉底部，大腦中動脈瘤破裂出現(xiàn)的血腫多靠近腦皮層。（3）血腫多呈偏橢圓形，有文獻(xiàn)報道可形成“彈道征”。（4）血腫周圍蛛網(wǎng)膜下隙常有少量蛛網(wǎng)膜下隙出血。大腦前交通動脈瘤中常見CT表現(xiàn)是蛛網(wǎng)膜下隙出血或蛛網(wǎng)膜下隙出血伴直回血腫或腦室出血。前交通動脈瘤破裂不常見的CT表現(xiàn)為單發(fā)的腦室出血，部分后下指向瘤頂緊鄰終板的前交通動脈瘤，其動脈瘤破裂后動脈瘤頂突破終板，動脈內(nèi)血液直接破入腦室，CT上表現(xiàn)為單發(fā)的腦室出血。部分胼周或胼緣動脈瘤破裂后會出現(xiàn)單發(fā)腦內(nèi)血腫，其血腫位置多在胼胝體周圍。
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該類患者需引起重視，以避免漏診。據(jù)文獻(xiàn)報道，有部分動脈瘤可以以硬膜下血腫為首發(fā)CT表現(xiàn)，該類動脈瘤多為大腦中動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，也有報道多次破裂的后交通動脈瘤沿鞍上池或小腦幕緣破入一側(cè)額顳部硬膜下出現(xiàn)硬膜下血腫。后交通動脈瘤破裂引起的單發(fā)腦內(nèi)血腫或腦內(nèi)血腫破入腦室，較易漏診，對于這樣的病例術(shù)前需完善頭部CT動脈造影檢查，排除血管病變，這類患者如誤認(rèn)為是腦葉出血破入腦室單純行腦室外引流或保守治療，若患者出現(xiàn)再次出血病死率較高。
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后交通動脈瘤破裂出血出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫多為顳葉內(nèi)側(cè)，血腫鄰近頸動脈池；大腦中動脈瘤破裂出血出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫多為顳葉的外側(cè)且靠近皮層。后交通動脈瘤破裂出現(xiàn)腦內(nèi)血腫的病例動脈瘤的指向多為外側(cè)指向，動脈瘤的瘤頸多較長，動脈瘤頂突入顳葉，動脈瘤瘤頂破裂后動脈血直接噴入顳葉，壓力高時可破入腦室，我們所報道的這一病例動脈瘤正是這一特點(diǎn)，并且在術(shù)中得到驗(yàn)證。
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對于這種病例術(shù)中需注意：（1）該病例應(yīng)盡早手術(shù)，早期手術(shù)可引流清除腦室內(nèi)積血，降低血管痙攣的發(fā)生概率，并且早期手術(shù)腦組織腫脹較輕，手術(shù)操作相對容易。（2）患者存在腦室出血，術(shù)中需行腦室穿刺，因腦室出血較多，術(shù)后需留置腦室引流管數(shù)天，Paine點(diǎn)穿刺術(shù)后固定相對困難，所以最好經(jīng)Kocher點(diǎn)放置腦室外引流。（3）本例因動脈瘤破裂后血腫破入腦室腦內(nèi)血腫量不大，血腫可在動脈瘤夾閉后清除，對于出現(xiàn)較大腦內(nèi)血腫的病例可在大部分清除血腫后再分離動脈瘤頸。（4）本例術(shù)前需判斷動脈瘤頂突入顳葉，動脈瘤為后外側(cè)指向，在分離動脈瘤頸之前把額葉底部后方的空間充分解剖，避免牽拉額葉時力量傳導(dǎo)到動脈瘤頂，導(dǎo)致動脈瘤破裂，在獲得有效的近端血管控制前需避免對顳葉的牽拉，避免動脈瘤頸暴露前動脈瘤破裂。（5）分離暴露過程中強(qiáng)調(diào)銳性分離，避免過度牽拉腦組織，動脈瘤的分離是從頸內(nèi)動脈的外側(cè)壁到動脈瘤頸的方向分離，動脈瘤頸暴露出后在其周圍分離出可放置動脈瘤夾葉片的位置即可，夾閉前盡量不要向遠(yuǎn)端解剖動脈瘤的瘤頂，避免術(shù)中動脈瘤破裂，夾閉后可進(jìn)一步分離暴露，必要時調(diào)整瘤夾。（6）對于胚胎型大腦后動脈后交通動脈必須保證其通暢，避免誤夾，本例后交通動脈纖細(xì)，起自動脈瘤頸遠(yuǎn)端，給予連同瘤頸夾閉，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能受損。（7）動脈瘤夾閉后最好能用熒光造影或多普勒觀察載瘤血管通暢，特別是脈絡(luò)膜前動脈，應(yīng)避免誤夾。
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總之，以顳葉出血并破入腦室為首發(fā)CT表現(xiàn)的后交通動脈瘤臨床工作中少見，需加強(qiáng)對其認(rèn)識。根據(jù)CT表現(xiàn)懷疑可能存在動脈瘤的病例應(yīng)完善頭部CT動脈造影檢查以避免漏診。
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