一例慢阻肺常合并自發(fā)性氣胸病例分析
病例[1]：患者，男，75歲，因「反復(fù)咳嗽咳痰10余年，氣短5年」就診。既往有心絞痛史。
診斷：慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫。
在輸液治療中因與家人吵架，突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛、呼吸急促加重、胸悶、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安，心前區(qū)疼痛似有壓榨感，左臂內(nèi)側(cè)疼痛不明顯，咳嗽加重、無(wú)白色泡沫樣痰。
查體：P 98次/分，R 30次/分，BP 115/80 mmHg。神清，急性病容，呼吸促，左肺呼吸音較前減弱。心音遙遠(yuǎn)，律齊，未聞及明顯雜音。
急查心電圖：aVF，V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。立即以「急性心肌梗塞」予擴(kuò)張血管治療，癥狀未見(jiàn)改善，仍進(jìn)行性加重。急請(qǐng)主任會(huì)診，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸廓較對(duì)側(cè)飽滿，考慮氣胸可能，查X線胸透：左肺壓縮 25%。予吸氧、胸腔閉室引流術(shù)，患者癥狀緩解，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。經(jīng)隨訪，心肌酶正常，第二天心電圖恢復(fù)正常。
病例分析：該病例誤診為AECOPD合并冠心病急性心肌梗塞，患者為左側(cè)局限性氣胸，呼吸困難，突然發(fā)生左側(cè)胸痛、血壓波動(dòng)、心電圖有病理性Q波，臨床醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)拍胸片故誤診為冠心病急性心肌梗塞。而在強(qiáng)心擴(kuò)血管等治療無(wú)效的前提下，拍X線片發(fā)現(xiàn)氣胸。
自發(fā)性氣胸是指肺組織及臟層胸膜在沒(méi)有外傷或人為因素的情況下出現(xiàn)破裂，空氣跑進(jìn)胸 膜腔，致胸膜腔積氣，是臨床的常見(jiàn)病。青壯年自發(fā)性氣胸診斷不難，但老年人自發(fā)性氣胸多不典型，且常因基礎(chǔ)疾病的存在而掩蓋癥狀或致癥狀不典型，加上老年人多長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對(duì)診斷造成干擾，故易誤診漏診。
發(fā)病機(jī)制
老年自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部疾病，以慢阻肺占首位，慢阻肺常反復(fù)肺部感染，易致肺泡纖維化，彈性降低，長(zhǎng)期慢性肺疾病易致小氣道炎癥性狹窄，肺內(nèi)壓升高，肺泡融合，形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面間皮細(xì)胞的脫落是形成自發(fā)性氣胸的主要原因。慢阻肺患者肺組織病變廣泛，肺內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損害，加之患者年齡多數(shù)偏大，體質(zhì)虛弱，營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能差，當(dāng)活動(dòng)、咳嗽、排便屏氣等用力情況下易引起肺大泡破裂而發(fā)生氣胸。部分患者合并肺結(jié)核，常有肺萎陷，胸膜肥厚粘連等異常改變，易發(fā)生氣胸。
研究發(fā)現(xiàn)[2]老年慢阻肺病人，因肺組織彈性降低及胸膜粘連發(fā)生幾率高，發(fā)生交通型、張力型氣胸比例高。老年人心、肺功能較差，即使肺壓縮范圍不到20%，仍會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸困難，常造成嚴(yán)重的低氧血癥及高碳酸血癥，加重心、腦、腎等器官的損害，后果嚴(yán)重，甚至死亡。
誤診原因
1. 慢阻肺患者多為老年人，老年人痛覺(jué)敏感性降低，急性加重期，臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難等，合并自發(fā)性氣胸后這些癥狀加重，與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，易造成慢阻肺急性加重的假象；尤其是少量氣胸，常緩慢進(jìn)展，體征變化不明顯，極易誤診。
2. 慢阻肺患者肺部叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。發(fā)生氣胸后，病變部位叩診變?yōu)楣囊舻淖兓幻黠@，聽(tīng)診呼吸音減弱的變化不明顯，尤其是嚴(yán)重的肺氣腫，呼吸音減弱的變化更不明顯，且易被痰鳴音、哮鳴音等掩蓋，易發(fā)生誤診。
3. 若慢阻肺患者的基礎(chǔ)病是支氣管哮喘或者喘息性慢支，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸、大汗淋漓、紫紺、雙肺哮鳴音時(shí)，很容易考慮為哮喘急性發(fā)作，而漏掉氣胸的診斷。
4. 當(dāng)出現(xiàn)端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快、血壓升高、煩躁不安，兩肺布滿哮鳴音時(shí)，表現(xiàn)與心源性哮喘極其相似，易誤診。
5. 慢性阻塞性肺疾病合并氣胸，常出現(xiàn)氣促、呼吸困難、心率加快、發(fā)紺，易考慮肺心病發(fā)作，而忽略了氣胸的存在，導(dǎo)致漏診。
6. 慢阻肺常有肺部感染，對(duì)于感染未控制的病例，當(dāng)合并氣胸時(shí)，尤其是張力性氣胸，縱隔移位，可迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，血壓下降，表現(xiàn)為休克的癥狀，易出現(xiàn)主觀判斷為感染性休克，而忽略了客觀檢查，導(dǎo)致誤診。
7. 若為骨折后長(zhǎng)期臥床的老年病人并發(fā)的氣胸為張力性氣胸時(shí)，且未得到及時(shí)處理，則出現(xiàn)胸部明顯壓榨性疼痛，伴氣急、發(fā)紺、瀕死感及血氧飽和度下降，易誤診為急性肺栓塞。
8. 老年病人常因嚴(yán)重肺氣腫而致氣胸體征不典型，在無(wú)雙側(cè)仔細(xì)對(duì)比時(shí)易被忽視，常誤認(rèn)為原來(lái)基礎(chǔ)疾病的一般體征。
9. 老年慢阻肺病人常合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，合并自發(fā)性氣胸出現(xiàn)胸悶、胸痛進(jìn)行性加重的時(shí)候，易被誤診為急性左心衰竭等。當(dāng)發(fā)生左側(cè)自發(fā)性氣胸時(shí)，若出現(xiàn)胸痛則易誤診為心絞痛，如果有明顯的右室肥大，順鐘向轉(zhuǎn)位，心電圖可有類似QS波的改變，則易誤診為心肌梗死。
10. 老年病人合并慢阻肺時(shí)，因心肺代償能力下降，當(dāng)氣胸發(fā)生時(shí)，使通氣/血流比例失調(diào)而誘發(fā)或加重缺O(jiān)2和CO2潴留，患者出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄、昏迷時(shí)，且血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ邥r(shí)，診斷肺性腦病明確后，往往容易忽略氣管和胸部體征的檢查，導(dǎo)致漏診。且患者病情危重不宜搬動(dòng)無(wú)法及時(shí)行X線或CT檢查，故易誤診。
11. 老年患者起病隱匿，對(duì)疼痛刺激多不敏感，胸痛癥狀較輕或無(wú)胸痛，盡管肺壓縮體積不大，有時(shí)僅為10%左右，尤其是雙側(cè)氣胸，也易誘發(fā)呼吸衰竭，掩蓋氣胸的癥狀與體征，氣胸程度與癥狀嚴(yán)重程度不成比例，容易誤診。
12. 局限性氣胸可與心影、縱隔影重疊，在后前位胸片易遺漏，若僅攝后前位胸片或閱片不仔細(xì)，容易漏診。
慢阻肺合并自發(fā)性氣胸患者臨床表現(xiàn)不典型，誤診漏診率高，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)高度懷疑氣胸可能：
1. 進(jìn)行性加重的呼吸困難、紫紺，不能用原發(fā)疾病解釋者；
2. 肺部突發(fā)哮鳴音增多，雙側(cè)呼吸音減弱不對(duì)稱者；
3. 患者突發(fā)煩躁不安、大汗淋漓、紫紺，有氣管偏移、胸廓隆起、呼吸音不對(duì)稱者；
4. 患者胸痛、氣促、心率加快、血壓升高，經(jīng)擴(kuò)管治療無(wú)效，不能用高血壓、冠心病、心衰解釋者；
5. 慢阻肺尤其是合并肺大泡患者，突發(fā)神志改變、休克、低氧血癥加重者；
6. 無(wú)典型氣胸體征，但癥狀明顯加重，不能用其它疾病解釋者
7. 呼吸衰竭，缺氧難以糾正者；
8. 突發(fā)胸痛及刺激性咳嗽者。
慢阻肺合并自發(fā)性氣胸多數(shù)病情兇險(xiǎn)，誤診漏診率高，死亡率高，因此，應(yīng)高度重視，當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)病情加重，應(yīng)考慮氣胸可能，認(rèn)真仔細(xì)體格檢查氣管有無(wú)偏移，雙側(cè)胸部對(duì)比叩診、聽(tīng)診，并做常規(guī)胸片、心電圖檢查，對(duì)于X線胸片未發(fā)現(xiàn)氣胸征象而不能用其它疾病解釋者可考慮行肺CT檢查，緊急情況下時(shí)，急行診斷性胸腔穿刺術(shù)抽出氣體可以確診，以降低其誤診率及漏診率，使患者得到及時(shí)的救治。
參考文獻(xiàn)
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