下頜神經(jīng)管位于下頜后牙根方的骨松質(zhì)間，對管內(nèi)的血管神經(jīng)起保護作用，其中下頜神經(jīng)和下頜動靜脈負(fù)責(zé)下牙，下唇，相鄰的骨、牙齦黏膜區(qū)域的血液供應(yīng)、感覺和運動。在下頜支內(nèi)，該管行向前下，于下頜體內(nèi)則向前幾呈水平位，當(dāng)其經(jīng)過下頜諸牙槽窩的下方時，沿途發(fā)出小管至各牙槽窩，以通過下牙槽神經(jīng)、血管。下頜管在經(jīng)過下頜第二前磨牙時分為粗細(xì)兩管，細(xì)管為切牙管行向正中線，一般較細(xì)，X線不可分辨。粗管即頦管，行向后上外與頦孔相連，以通頦神經(jīng)、血管。以往種植前的曲面斷層片進行術(shù)前檢查測量，難以發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管的變異情況。

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近年CBCT逐漸成為種植前的常規(guī)檢查之一。CBCT相對于其他影像學(xué)檢查方法，可精確測量并重建頜骨的三維結(jié)構(gòu)，和傳統(tǒng)的螺旋CT比較，CBCT具有X線輻照劑量低（螺旋CT輻射劑量的1/100~1/30）、高分辨率（0.125~0.4mm）、投照時間短（10~40sec）、費用低等優(yōu)點。

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CBCT對于下頜神經(jīng)管的位置、走行、變異能進行清晰的測量和判斷，提高了下頜后牙區(qū)的種植成功率。近年CBCT的應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)大量下頜神經(jīng)管變異的情況，現(xiàn)將1例下頜神經(jīng)管分歧、細(xì)支粗大，末端開口于下前牙區(qū)牙槽嵴頂病例報告如下。

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患者，男性，70歲，因咀嚼功能差來北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科要求鑲牙，高血壓病史20余年。服用降壓藥物控制在135/85mmHg。患者上頜7654321 123為固定橋修復(fù)，4567為活動義齒修復(fù)，下頜牙列缺失，牙槽嵴低平。CBCT顯示，6、4567、654321 1234567缺失，7殘根，7、54321?123牙槽骨吸收至根尖1/3處，3 3牙槽窩可見低密度陰影。雙側(cè)下頜神經(jīng)管清晰可見，走行到頦孔后分別各有一稍細(xì)小的分支（切牙管）繼續(xù)前行，約在下頜中切牙的位置轉(zhuǎn)向上，直接開口于牙槽嵴頂。右側(cè)下頜神經(jīng)管箭頭所指處各有一分歧管道（圖1）。

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右側(cè)神經(jīng)管分裂是從神經(jīng)管上部分裂出一細(xì)支，走行一小段距離后，又和主神經(jīng)管逐漸融合為較粗一支，圖2可見不同位置的縱切圖像。

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拔除7殘根，即刻在種植導(dǎo)板引導(dǎo)下順利在6（5×10mm）、5（5×11.5mm）、3（4×11.5mm）、3（4×10mm）、5（4.5×1 1.5mm）、6（5×11.5mm）的位置各種一顆OSSTEM系統(tǒng)種植體。所有種植體初期扭力均大于35N. cm，考慮33種植體周圍骨缺損較大，行骨引導(dǎo)再生手術(shù)（Bio-oss骨粉0.259+海奧口腔修復(fù)膜1.5×2 cm×2），CBCT全景重建顯示6顆種植體位置剛好，均未侵犯到變異的切牙管及下頜神經(jīng)管（圖3）。

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患者術(shù)后傷口腫脹明顯，故采取保守治療，未行即刻修復(fù)，采用過渡義齒暫時修復(fù)，并在種植體相應(yīng)位置鉆孔后軟襯緩沖（圖4、5），術(shù)后患者無口唇和下頜體麻木等癥狀，3個月后二期修復(fù)。

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二期手術(shù)后兩周修復(fù)，限于局部骨缺損情況，由于33牙位種植體植入方向與其余種植體無法取得平行，故設(shè)計為33基臺與種植體螺絲固位，牙冠與基臺粘接固位，砸基臺與牙冠為一整體，直接與種植體螺絲固位。該種植修復(fù)將螺絲與粘接兩種固位方式結(jié)合，以獲得最終的平行就位道及固位力（見圖6、7），圖8為患者下頜種植固定義齒修復(fù)最終完成口內(nèi)圖片。

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以往研究中，對下頜神經(jīng)管在下頜骨中的走行方向研究較多，但對下頜管變異等現(xiàn)象報道較少。據(jù)文獻記載分裂神經(jīng)管發(fā)生率分別0.038%~65%不等。對于如此大的差別，可能的解釋是種族的差異、樣本量的大小、觀測工具不同造成的。另外，將下頜舌骨溝、下頜舌骨肌和密質(zhì)骨小梁結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是分裂的下頜神經(jīng)管也是造成發(fā)生率較高的原因。

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對于分裂下頜神經(jīng)管，可細(xì)分為4個類型，I型：1個下頜孔發(fā)出2個下頜神經(jīng)管，該型又包括，a型：下管較??；b型：管最小；Ⅱ型：下頜第二或第三磨牙處向上分支出1個較短的神經(jīng)管；Ⅲ型：下頜支處有2個下頜孔分別發(fā)源出2個不同的下頜神經(jīng)管，然后在磨牙處合二為一；Ⅳ型：在下頜磨牙后墊處下頜神經(jīng)管發(fā)源出一細(xì)小管道向上，在磨牙后區(qū)域又匯入主下頜神經(jīng)管。本例中出現(xiàn)的下頜神經(jīng)管分裂變異屬于Ⅳ型，該分裂是從神經(jīng)管上部分裂出一細(xì)支，走行一小段距離后，又和主神經(jīng)管逐漸融合為一支，并且該病例還有部分其他分支（如圖1，圖2）。

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張靜等報道1例伴下頜神經(jīng)管變異的種植修復(fù)病例，CBCT顯示該患者在下頜第一前磨牙和第一磨牙下方分別有2個、3個神經(jīng)管的分歧管道，常規(guī)種植修復(fù)時盡量了避開下頜神經(jīng)管。對于下頜神經(jīng)管分裂神經(jīng)的原因，研究表明在人類的胚胎發(fā)育初期，下頜骨每側(cè)分別有三條并列的下頜神經(jīng)管，用于分別支配前牙、前磨牙、磨牙，隨著胚胎的發(fā)育，這三條神經(jīng)管逐漸融合為一條粗大的神經(jīng)管。如果融合過程中為某種原因造成這些神經(jīng)管的不融合或不完全融合，這一現(xiàn)象可合理的解釋發(fā)生神經(jīng)管的變異情況，即雙裂神經(jīng)管或三裂神經(jīng)管。

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到目前為止，國內(nèi)相關(guān)專業(yè)的書籍對切牙管的解剖結(jié)構(gòu)的描述都過于簡單。下頜管在經(jīng)過下頜第二前磨牙時分為粗細(xì)兩管，細(xì)管行向正中線，粗管即頦管，行向后上外與頦孔相連，以通頦神經(jīng)、血管。細(xì)管即為切牙管，通常切牙神經(jīng)管向中線方向前行約終止下頜側(cè)切牙下方或側(cè)切牙與中切牙之間的下方。本例中的雙側(cè)下頜神經(jīng)管走行到頦孔后分別各有一稍細(xì)小的分支繼續(xù)前行，約在下頜中切牙的位置轉(zhuǎn)向上直接開口于牙槽嵴頂。一般切牙管較細(xì)，X線不可分辨，但是該切牙管明顯粗大，CBCT清晰可辨。通常在種植手術(shù)中對于小于2mm的切牙管，可不考慮避讓，如大于2mm，并直接位于種植位點上無法避讓的情況，可考慮挖除切牙管內(nèi)的切牙神經(jīng)，直接植入種植體。對于本病例的切牙神經(jīng)管的變異情況，經(jīng)CBCT及口內(nèi)情況詳細(xì)分析，在653 356的位置各種一顆種植（共計6顆），完全可避讓開變異的切牙神經(jīng)管，并且該6顆種植體可承擔(dān)下頜全口固定義齒修復(fù)。

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下頷神經(jīng)管的變異對于口腔種植的手術(shù)的價值是重要的，在此基礎(chǔ)上，口腔醫(yī)師須意識到下頜神經(jīng)管變異的可能性，所以在口腔種植手術(shù)前對下頜神經(jīng)管的檢測與術(shù)前風(fēng)險判斷，是為患者提供最佳修復(fù)治療方案的基礎(chǔ)。