腦膿腫自發(fā)性破入腦室病例報告
腦膿腫自發(fā)性破入腦室是化膿性腦膿腫一種少見并可能危及生命的嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)將在本院診治的1例報道如下。
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1.臨床資料
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患者，男，71歲，2019年3月2日以“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐10d”在外院急診CT造影（CTA）發(fā)現(xiàn)：1）顱內(nèi)動脈瘤；2）左側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤?（圖1A），遂轉(zhuǎn)診本院，顱腦多模態(tài)MRI檢查：左側(cè)C6段動脈瘤；左側(cè)腦室后角旁見稍長T1、長T2信號結(jié)節(jié)影并破入側(cè)腦室，周圍小斑片水腫帶，輕度腦積水，DWI病灶擴散受限，增強掃描結(jié)節(jié)呈環(huán)形強化，多體素1 H 質(zhì)子磁共振波譜（1 H-MRSI）示Cho峰、NAA峰正常，僅Lip峰升高（圖1B~D），診斷為腦膿腫自發(fā)破入腦室。
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2019年3月3日建議手術(shù)治療，患者家屬拒絕并簽字后離院。2019年3月13日以“突發(fā)頭痛20多天，發(fā)熱3d”急診入院。入院時體溫波動于38.7~41.3℃，格拉斯哥評分（GCS）13分，Hunt-Hess分級Ⅱ級，神志嗜睡，查體不合作，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，頸強直，四肢可自主活動，肌力Ⅳ~Ⅴ級，生理反射存在，Babinski征陽性。
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血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.35×109 L-1、中性粒細胞百分比90.2%。超敏C反應蛋白79.31mg/L。2019年3月14日MRI復查：腦積水加重，腦室內(nèi)膿液平面明顯升高（圖1E），室管膜炎累及范圍更為顯著（圖1F）。患者家屬再次拒絕手術(shù)并要求保守治療，予以甘露醇脫水降顱壓，萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療2周，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。
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2.討論
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顱面部感染（鼻竇炎、耳源性及牙源性感染）是腦膿腫最主要的致病因素和解剖因素，其次為血源性感染播散，也可繼發(fā)于顱腦外傷、先天性心臟?。ㄓ蚁蜃蠓至鳎┘胺蝿屿o脈畸形等，器官移植、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染也增加了顱內(nèi)感染的風險。老年患者在發(fā)生腦膿腫時常缺乏明顯的臨床癥狀，早期診斷存在一定困難。
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該例患者無顱面部或其他部位感染基礎(chǔ)，無手術(shù)和外傷史，推測其發(fā)病可能與老年患者的免疫功能下降有關(guān)，為臨床所謂“隱源性腦膿腫”。CT和MRI（尤其后者）對腦膿腫的診斷和鑒別具有重要價值。膿腫最初為腦炎期，常表現(xiàn)為腦回腫脹，CT平掃顯示邊界模糊的稍低密度影，MRI呈長T1、長T2信號，增強掃描無明顯強化或小斑片樣強化。該例初次MRI檢查時病灶內(nèi)出現(xiàn)液化壞死，膿液呈長T1、長T2信號，膿壁在T1WI呈等信號，T2WI為略低信號，增強后膿壁環(huán)形強化，提示為膿腫形成早期（包膜形成期，感染后1~2周）。第2次MRI示膿腔縮小，膿腫壁增厚，腦室內(nèi)膿液顯著增加，腦室炎累及范圍更加廣泛，提示為膿腫形成晚期（感染后3~4周）。
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DWI和MRSI有助于腦膿腫與腫瘤壞死、囊性腦轉(zhuǎn)移瘤、術(shù)后軟化囊腔的鑒別。由于膿液內(nèi)富含細菌，炎癥細胞、細胞碎屑和蛋白復合物，限制了水分子隨機運動，在DWI表現(xiàn)為高信號，其ADC值較低；腫瘤壞死/囊變區(qū)內(nèi)富含腫瘤細胞碎片，黏液成分少，漿液成分多，水分子的擴散運動增加，在DWI表現(xiàn)為低信號，其ADC 值較膿腫更高。該例患者MRSI波譜檢查Cho峰及NAA峰正常，故不支持腦腫瘤診斷，Lip峰升高與腦組織壞死有關(guān)。
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研究表明，當1 H-MRSI中出現(xiàn)丙氨酸（Ala）、琥珀酸（Suc）等氨基酸的波峰時，則對腦膿腫的MRI診斷具有重要的參考價值。腦膿腫的發(fā)病部位與原發(fā)感染具有一定的解剖相關(guān)性，如鼻源性腦膿腫常位于額葉，耳源性腦膿腫好發(fā)于顳葉，血源性途徑腦膿腫多累及大腦皮質(zhì)，而深部腦膿腫則多見于毒力較強的感染、真菌性腦膿腫或免疫力低下患者。膿腫破入腦室為腦膿腫的災難性并發(fā)癥，多見于膿腫形成早期（膿腫包膜不完整），加之深部腦白質(zhì)血運相對較差，使膿腫易破入腦室、沿腦脊液播散形成更為嚴重的顱內(nèi)感染。
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有文獻報道，膿腫壁-腦室壁距離低于0.7cm 為膿腫破入腦室的高危因素，其距離每減少1mm，破入腦室的概率將增加10%。在治療上，腦膿腫破入腦室后可采用外科手術(shù)、經(jīng)靜脈抗感染和鞘內(nèi)注射抗感染藥物治療。近年來，膿腫破入腦室的死亡率雖明顯降低，但部分患者仍可遺留較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至膿腫復發(fā)。
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該例在外院CT檢查時診斷為腦腫瘤，誤診原因可能有：（1）急診CTA 采用動脈瘤圖像處理方式，操作者對原始圖像觀察和窗技術(shù)運用等細節(jié)處理不當；（2）對腦膿腫自發(fā)性破入腦室的認識和警惕性不夠。臨床工作中，顱內(nèi)動脈瘤合并其他病變并非少見，在CTA圖像后處理中不能單純局限于動脈瘤的顯示，征象分析時要注重病灶細節(jié)的全面觀察。
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該例病灶位于緊鄰側(cè)腦室的深部白質(zhì)，并非腦出血的好發(fā)部位，邊緣輕微強化，周圍并無畸形血管，此時應考慮腦膿腫破入腦室的可能。結(jié)合MRI多模態(tài)成像，能夠顯示腦膿腫的特征性影像特點，并與囊性膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別，為臨床診斷、治療決策提供重要參考依據(jù)。
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來源：張勇,周玉梅,蘭茜林,羅小蘭.腦膿腫自發(fā)性破入腦室1例報道及文獻復習[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2020(20):3356-3357.
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