一例患者背部疼痛病例分析
脊髓硬膜外膿腫是一種臨床罕見疾病，早期極容易導(dǎo)致誤診、漏診，據(jù)統(tǒng)計(jì)早期誤診率為75%～89%。由于脊髓損傷存在不可逆性，故早診斷、早治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。對近年我院收治的曾誤診的2例胸椎硬膜外膿腫患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)本病臨床特點(diǎn)、診斷方法及誤診原因，以引起臨床醫(yī)生的高度重視、降低誤診率。
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1.病例資料
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【例1】女，24歲。因胸背部疼痛1周伴雙下肢麻木乏力24h急診入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部酸痛，未予重視，后背部出現(xiàn)一雞蛋大小包塊（圖1a），觸之疼痛，無紅腫發(fā)熱，予熱敷及中藥貼外敷治療后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，續(xù)之出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，夜間為重，自測體溫最高達(dá)39.0℃，伴畏寒、惡心嘔吐。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT檢查未見異常，考慮癰，給予對癥治療后未見好轉(zhuǎn)。1d前患者出現(xiàn)雙足麻木乏力，二便障礙，同時雙下肢無法活動，遂急診來我院。既往體健。胸椎CT檢查未見明顯異常，以急性脊髓炎收住神經(jīng)內(nèi)科，并給予地塞米松治療。
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圖1a.背部破潰的膿包；
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查體：體溫38.9℃。第4胸椎平面以下觸痛覺消失，雙下肢位置覺障礙，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射消失，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力0級，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力降低，雙側(cè)Babinski征（－），美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓損傷分級A級。查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.884，超敏C-反應(yīng)蛋白87.0mg/L。胸椎MRI檢查示：第5胸椎椎體、第4～6胸椎附件、第4～6胸椎椎管內(nèi)硬膜外及皮下異常信號灶（圖1b），考慮化膿性脊椎炎可能；伴脊髓受壓損傷，雙側(cè)胸腔積液，肺不張。
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圖1b.MRI增強(qiáng)掃描示第4～6胸椎水平椎管內(nèi)硬膜外及皮下異常信號灶，邊緣明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)見未強(qiáng)化區(qū)，胸髓明顯受壓；
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根據(jù)患者臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，修正診斷為：①胸椎硬膜外膿腫；②胸腔積液。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行后路椎管減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)示中間型鏈球菌生長，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療4～6周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后1周復(fù)查胸椎CT示：椎管減壓充分，未見硬膜囊受壓，見圖1c。出院時ASIA脊髓損傷分級為C級，6個月后恢復(fù)至E級。
?圖1c.術(shù)后1周復(fù)查胸椎CT示：椎管減壓充分，未見硬膜囊受壓
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【例2】男，43歲。因進(jìn)行性胸背部疼痛10d，雙下肢無力麻木48h入院?；颊?0d前從事重體力活動后出現(xiàn)胸背部疼痛，就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為胸背部肌肉拉傷，給予理療未好轉(zhuǎn)。2d前患者出現(xiàn)雙下肢無力，雙足麻木感，需要輔助外力行走。入我院當(dāng)日雙下肢無力加重，無法行走，遂來我院神經(jīng)內(nèi)科就診。急診查胸椎CT未見明顯異常，以急性脊髓炎收入院，并給予地塞米松治療。既往體健。
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10d前無消毒措施自行處理“雞眼”（圖2a），無其他基礎(chǔ)疾病。查體：體溫36.8℃。雙側(cè)臍平面以下觸痛覺消失，位置覺、震動覺減弱，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力1級，雙下肢肌張力降低，雙側(cè)Babinski征（－）。給予地塞米松治療。約3h后體溫升高至39.5℃，再次查體示雙下肢肌力下降至0級，第6胸椎平面以下觸痛覺、位置覺消失，ASIA脊髓損傷分級A級。查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.867，超敏C-反應(yīng)蛋白120.0mg/L。胸腰椎MRI平掃示：第6～8胸椎水平椎管、椎旁異常信號灶，相應(yīng)水平脊髓受壓、損傷，病灶與左側(cè)胸腔相通；硬膜外占位性病變壓迫脊髓（圖2b）。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，診斷為：胸椎硬膜外膿腫。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行后路椎管減壓術(shù)，膿液培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌生長，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素抗感染治療4～6周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3周復(fù)查MRI示：胸椎管內(nèi)硬膜外未見明顯異常信號，胸髓無明顯受壓（圖2c）。出院時ASIA脊髓損傷分級為D級，1個月后恢復(fù)至E級。
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圖2?胸椎硬膜外膿腫患者檢查所示（例2）2a.破潰的“雞眼”；2b.MRI平掃示第6～8胸椎水平椎管內(nèi)見長條狀T2WI稍高、T2WI-SPAIR高、T1WI稍低信號影，邊界尚清，鄰近胸髓呈受壓改變；2c.術(shù)后3周復(fù)查MRI示：胸椎管內(nèi)硬膜外未見明顯異常信號，胸髓無明顯受壓
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2.討論
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2.1發(fā)病機(jī)制
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脊髓硬膜外膿腫的感染途徑包括血源性傳播（50%）、直接蔓延（33%）、脊柱手術(shù)（15%）和未知的途徑。本病病原體包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、分枝桿菌、真菌和寄生蟲，其中病原菌以金黃色葡萄球菌為主，約占所有病原菌的三分之二。本文兩例患者均是由皮膚感染后經(jīng)過血源性播散至胸椎所致，例1病原菌為中間型鏈球菌，例2病原菌為金黃色葡萄球菌。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為硬膜外膿腫直接壓迫脊髓是導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的主要原因，手術(shù)解除壓迫后神經(jīng)功能的恢復(fù)及動物模型實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了這一理論。但是脊髓硬膜外膿腫導(dǎo)致脊髓功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，除了直接壓迫、繼發(fā)于血栓形成和血管炎的缺血性損傷外，還有研究表明炎癥本身也可以導(dǎo)致脊髓功能障礙，上述均有可能是疾病不同階段的主導(dǎo)因素。
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2.2癥狀體征
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脊髓硬膜外膿腫的早期癥狀并不典型，根據(jù)神經(jīng)癥狀可分為4期：第1期，受累脊柱局部嚴(yán)重疼痛；第2期，受累脊柱神經(jīng)根疼痛；第3期，受累脊髓平面以下的運(yùn)動和感覺神經(jīng)障礙，排尿排便功能障礙；第4期，癱瘓。第1期可能持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，但隨后病情進(jìn)展非?？?，很短時間內(nèi)即可出現(xiàn)肢體癱瘓，早期無神經(jīng)功能損害。
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2.3診斷及鑒別診斷
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影像學(xué)檢查是確診脊髓硬膜外膿腫的主要方法，目前常采用的有脊柱CT、MRI檢查及脊髓CT造影。因脊髓CT造影的有創(chuàng)性和可能導(dǎo)致脊髓內(nèi)感染的危險(xiǎn)性，一般不推薦。早期CT檢查難以有陽性發(fā)現(xiàn)，MRI平掃和增強(qiáng)掃描能確診90%以上患者，故本病首選行脊柱MRI檢查。本文兩例患者早期行胸椎CT檢查并無異常。本文例1背部皮膚破潰感染，導(dǎo)致發(fā)熱、胸背部疼痛，外院誤診為癰；例2從事重體力活動后出現(xiàn)胸背部疼痛，外院誤診為肌肉拉傷，但無論癰、肌肉拉傷，隨著病情的進(jìn)展，均不會出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。兩例入我院后又均誤診為急性脊髓炎。
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急性脊髓炎與脊髓硬膜外膿腫臨床癥狀、體征相似，但脊髓硬膜外膿腫起病急，常有局部化膿性感染灶，全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩痛，癱瘓平面迅速上升。而且二者M(jìn)RI表現(xiàn)亦不同，急性脊髓炎急性期MRI檢查可見受累脊髓節(jié)段腫脹、增粗，病變脊髓內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀T1低信號及T2高信號區(qū)，病變多發(fā)，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可散在、融合或彌散分布；脊髓硬膜外膿腫MRI檢查顯示病變呈肉芽腫性變，早期硬膜外組織充血、水腫，呈稍長T1長T2信號，可有小膿腫形成，少有分隔，隨著病情進(jìn)展，病灶逐漸縮小，膿腫壁會逐漸增厚并出現(xiàn)分隔，部分膿腔消失，呈短或等長T1、T2信號，增強(qiáng)掃描膿腫壁（或分隔）或肉芽腫性變均明顯強(qiáng)化，腔內(nèi)無強(qiáng)化。
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2.4誤診原因分析
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①疾病罕見：脊髓硬膜外膿腫患病率僅為（0.2～2.8）/10000，而且早期癥狀不典型。②對脊髓硬膜外膿腫缺乏認(rèn)識：臨床醫(yī)生對脊髓硬膜外膿腫認(rèn)識不足、警惕性不高，對于有背痛、發(fā)熱及脊柱觸痛的患者常忽視本病的可能。血源性感染是導(dǎo)致脊髓硬膜外膿腫的最常見途徑，其中以皮膚感染最多見。本文兩例患者均有皮膚破潰感染病史，因接診醫(yī)生對本病缺乏認(rèn)識，未想到本病可能。③診斷經(jīng)驗(yàn)不足：對于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害患者，并未立即行MRI檢查。
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2.5防范誤診措施
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很多脊髓硬膜外膿腫患者早期僅表現(xiàn)為腰背部疼痛，部分患者有發(fā)熱，并不具有特異性。事實(shí)上絕大部分腰背部疼痛患者為良性疾病，例如腰椎間盤突出癥等，極少數(shù)最終診斷為脊髓硬膜外膿腫。雖然MRI檢查可以確診脊髓硬膜外膿腫，但是對于很多腰背部疼痛患者來說，價(jià)格昂貴且獲益很小，因此選擇一個合適的篩查手段，對于降低誤診率至關(guān)重要。
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一項(xiàng)單中心研究對有脊柱疼痛并且存在高危因素的患者進(jìn)行急診MRI篩查，高危因素包括糖尿病史、毒品靜脈注射史、酗酒、其他部位感染、外傷、手術(shù)史、使用免疫抑制劑，發(fā)現(xiàn)有7%的患者診斷為脊髓硬膜外膿腫。
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另一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，以紅細(xì)胞沉降率＞20mm/h及超敏C-反應(yīng)蛋白水平升高作為脊髓硬膜外膿腫的危險(xiǎn)因素，診斷靈敏度分別達(dá)100%和87%。因此我們建議對脊柱疼痛伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能損害的患者，應(yīng)立即行MRI檢查；對無進(jìn)行性神經(jīng)功能損害但有一項(xiàng)或多項(xiàng)易感因素的患者，也應(yīng)行MRI檢查；對于既無進(jìn)行性神經(jīng)功能損害又無易感因素的患者，若紅細(xì)胞沉降率及超敏C-反應(yīng)蛋白均升高，則亦應(yīng)行MRI檢查。本文兩例患者初診并未行MRI檢查。對于出現(xiàn)中重度脊柱局部疼痛的患者，在排除普通感染、脊柱退行性變和腫瘤的可能性后，應(yīng)該考慮脊髓硬膜外膿腫。
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2.6治療及預(yù)后
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脊髓硬膜外膿腫的治療方式包括單純抗生素治療和手術(shù)輔助治療，然而對于抗生素治療適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者比較了單純抗生素治療與手術(shù)聯(lián)合抗生素治療脊髓硬膜外膿腫的效果，提倡根據(jù)危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行分層治療，無進(jìn)行性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)、早期細(xì)菌培養(yǎng)明確感染類型者可選擇單純抗生素治療，其中年齡＞65歲、糖尿病史、耐甲氧西林葡萄球菌感染、脊髓損傷被認(rèn)為是單純抗生素治療的高危因素。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，無抗生素治療高危因素的患者，單純藥物治療失敗率僅為17%，但存在4項(xiàng)高危因素者單純藥物治療的失敗率幾乎100%。
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Patel等發(fā)現(xiàn)41%的單純藥物治療患者會失敗，最終接受手術(shù)治療或者死亡，其中單純藥物治療高危因素有糖尿病史、C-反應(yīng)蛋白＞115mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.5×109/L、膿毒血癥，無這些高危因素的患者單純抗感染治療的治愈率可達(dá)91.7%。脊髓硬膜外膿腫行保守治療因不能迅速解除神經(jīng)壓迫，神經(jīng)功能恢復(fù)效果明顯差于手術(shù)治療。早期手術(shù)聯(lián)合抗生素治療可以顯著改善患者預(yù)后，尤其是對于已經(jīng)存在神經(jīng)功能損害的患者。對于有脊髓神經(jīng)功能損害的患者何時進(jìn)行手術(shù)治療，觀點(diǎn)不一。
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Uchida等對37例腰椎硬膜外膿腫患者的MRI研究發(fā)現(xiàn)，T1增強(qiáng)一旦出現(xiàn)“環(huán)形強(qiáng)化”即需立刻行手術(shù)治療；Ghobrial等研究表明，一旦經(jīng)MRI確診為脊髓硬膜外膿腫，24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者與24h后進(jìn)行手術(shù)者相比預(yù)后較好，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是早期接受手術(shù)治療患者出院時ASIA脊髓損傷分級較入院改善者比例更高（53%vs38%），有些ASIA分級A級的脊髓完全損傷患者可以恢復(fù)至正常水平。而Connor等研究對比了早期手術(shù)（72h內(nèi)）與晚期手術(shù)（72h后）的治療效果，排除了年齡、病變節(jié)段、神經(jīng)功能受損程度等因素后，發(fā)現(xiàn)兩組患者預(yù)后并無多大區(qū)別。本文兩例患者雖無高危因素，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（ASIA脊髓損傷分級A級），立即行急診手術(shù)治療，出院時ASIA脊髓損傷分級C、D級各1例，出院6個月后均恢復(fù)至E級。
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綜上所述，脊髓硬膜外膿腫早期癥狀不典型，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀時極易誤診為急性脊髓炎；提高對脊髓硬膜外膿腫的認(rèn)識，對于有脊柱局部疼痛、發(fā)熱的患者及早行MRI檢查是避免或減少誤診的關(guān)鍵。
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