肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位病例分析
臨床資料
患者1，男，72歲。2017年5月12日騎自行車摔傷左肩。外院行X線檢查，診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，給予保守治療。石膏固定1個月后開始功能鍛煉。但一直感覺肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)功能差，睡眠受到嚴(yán)重影響。2017年8月17日就診于北京積水潭醫(yī)院，體格檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)前方空虛，后方飽滿，前屈上舉可達(dá)80°，被動外旋不能過中立位，內(nèi)旋可達(dá)腰部。左肩關(guān)節(jié)主動與被動活動均明顯受限。X線和CT檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)后脫位。行手術(shù)治療。見圖1。
患者2，女，60歲。2016年11月9日走路摔傷左肩。外院行X線檢查，診斷為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，給予保守治療。頸腕吊帶制動6周后開始功能鍛煉。其間間斷復(fù)查。但一直感覺左肩關(guān)節(jié)不適，功能恢復(fù)較差。2017年10月17日就診于北京積水潭醫(yī)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)前方空虛，后方飽滿，可明顯觸及后方的肱骨頭，且外旋時肱骨頭無法還納。左肩關(guān)節(jié)前屈上舉可達(dá)90°，被動外旋不能過中立位，內(nèi)旋可達(dá)腰部。左肩關(guān)節(jié)主動與被動活動均明顯受限。X線和CT檢查發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合。行手術(shù)治療。見圖2。
治療：2例手術(shù)均采用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呔∑脚P位，使肩關(guān)節(jié)在術(shù)中能有效接受透視。2例手術(shù)均采用三角肌－胸大肌間隙入路，進(jìn)入后探查二頭肌長頭腱，沿其向上方逐漸游離。2例患者的共同特點是肱骨大結(jié)節(jié)向前方移位，在結(jié)節(jié)間溝處畸形愈合。逐漸顯露畸形愈合的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊，將其從畸形愈合處掀開并游離，逐漸顯露與肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊相連的肩袖組織?；颊?的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較大，岡上肌、岡下肌與小圓肌均與肱骨大結(jié)節(jié)相連，并隨其向前方移位，類似帽狀撕脫，肱骨頭關(guān)節(jié)面朝向后方。患者2的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊與岡上肌以及部分岡下肌相連，其余岡下肌和小圓肌與肱骨相連，其間存在明顯縱裂，肱骨頭在撕裂處突向后方。
清除瘢痕組織，逐步顯露與肱骨大結(jié)節(jié)相連的肩袖組織，通過肩袖間隙進(jìn)入肩關(guān)節(jié)。簡單清除瘢痕組織后，外旋肩關(guān)節(jié)復(fù)位肱骨頭。復(fù)位后肩關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，保持輕度外旋位，復(fù)位并固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折，以Philos鋼板(Depuy-Synthes公司，美國)固定的同時縫合固定結(jié)節(jié)骨塊。術(shù)中固定對象均穩(wěn)定。2例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間約為90min，平均術(shù)中出血量約為400ml?；颊?因肱骨頭脫位時間較長，分離時肩胛下肌腱上緣受到部分損傷，以縫合錨縫合并重建。2例患者術(shù)后均以外旋支具固定肩關(guān)節(jié)于外旋20°～30°及輕度后伸位。
討論
肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折在臨床十分多見。而關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，目前尚未見文獻(xiàn)報道。肩關(guān)節(jié)后脫位臨床不多見，僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，在臨床中漏診率高達(dá)79%。2005年，Ｒobinson和Aderinto將肩關(guān)節(jié)后脫位分為2類，即單純肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位。單純肩關(guān)節(jié)后脫位多由創(chuàng)傷和震顫導(dǎo)致，其肱骨頭脫向關(guān)節(jié)盂后方，可合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折。單純肩關(guān)節(jié)后脫位的典型特征是常伴肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮骨折(反向的Hill-Sach損傷)，由于肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮骨折的存在，肱骨頭常?？ㄔ陉P(guān)節(jié)盂的后方，形成“鎖定后脫位”。肱骨近端骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位，一般指肱骨小結(jié)節(jié)的3部分骨折或4部分骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位，治療原則與單純肩關(guān)節(jié)后脫位不同。
對于肩關(guān)節(jié)后脫位患者的診斷，應(yīng)注意以下幾個方面。首先，仔細(xì)詢問病史。本2例患者均為低能量創(chuàng)傷致傷，既往無其他特殊病史。與單純肱骨頭后脫位不同，合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)后脫位通常不存在癲癇和電擊傷等病史。
其次，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。望診可見肩關(guān)節(jié)前方空虛，后方飽滿。觸診甚至可以在后方觸及脫位的肱骨頭?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)常殘存部分前屈上舉的活動度，但外旋功能存在障礙，主動與被動外旋活動均明顯受限。注意與凍結(jié)肩或其他導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限的疾病相鑒別。
再次，進(jìn)行影像學(xué)檢查。一般來講，肩關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后，應(yīng)行肩胛骨正側(cè)位和腋位X線檢查，攝肩胛骨正側(cè)位X線時，盡量使肩關(guān)節(jié)處于旋轉(zhuǎn)中立位(手放于體側(cè)，肘窩朝前)，而不是前臂吊于胸前的吊帶位，如此可清晰顯示盂肱關(guān)系及肱骨頸干角。吊帶位投照時，肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋位，X線難以顯示盂肱關(guān)系以及肱骨近端的頸干角。肱骨頭后脫位時，無法行旋轉(zhuǎn)中立位肩胛骨正位X線檢查，因為此時盂肱關(guān)系不對稱，如果鎖定肱骨頭后脫位則盂肱間隙會減小，否則盂肱間隙會增寬。2例患者在本次治療中攝取的肩胛骨正位X線顯示盂肱間隙均增寬。在肩胛骨正位X線檢查發(fā)現(xiàn)疑點時，應(yīng)考慮肱骨頭后脫位的可能。
肩胛骨側(cè)位X線檢查也非常重要。在正常肩胛骨側(cè)位X線上，肩關(guān)節(jié)盂位于肩胛骨“Y”形結(jié)構(gòu)的中心，肱骨頭與肩關(guān)節(jié)盂重疊。當(dāng)肱骨頭后脫位時，其在肩胛骨側(cè)位X線位置明顯后移。本2例患者肩胛骨側(cè)位X線均清晰顯示出肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂后方以及肩峰和肩胛岡的下方，肱骨頭后脫位可明確診斷。穿胸位為盂肱關(guān)節(jié)斜位，通過穿胸位X線檢查無法準(zhǔn)確判斷肩關(guān)節(jié)的前后脫位。患者1在外院曾多次接受X線復(fù)查，均未投照肩胛骨側(cè)位。患者2在外院接受了穿胸位X線檢查。因此，2例患者均被持續(xù)漏診。雖然肩關(guān)節(jié)腋位X線對于判斷肱骨頭的前后脫位有很大意義，例如患者2的肩關(guān)節(jié)腋位X線可清晰顯示肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂的后方，但是，肱骨頭后脫位可通過CT檢查最終確診。
對于老年患者，MＲI檢查有意義。通過MＲI可以觀察到肩袖是否有損傷。與年輕患者不同，老年患者的肩關(guān)節(jié)脫位并非由Bankart損傷造成。老年人通常肩袖功能差，其肩關(guān)節(jié)受到輕微外傷后即可造成肱骨頭脫位，有時復(fù)位后仍很難維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。
本2例患者均存在肱骨大結(jié)節(jié)骨折，使接診醫(yī)生很難考慮到存在肩關(guān)節(jié)后脫位。尤其是患者2，原始肱骨大結(jié)節(jié)骨折無移位，盂肱關(guān)節(jié)對應(yīng)基本正常，之后逐漸出現(xiàn)后脫位征象。如果能在第一時間接受清晰有效的肩胛骨正側(cè)位及腋位X線檢查，即可避免漏診。
本2例患者均存在肱骨頭后脫位，這與其肱骨大結(jié)節(jié)骨折向前方移位并畸形愈合有關(guān)。2例患者的肱骨大結(jié)節(jié)均移位至結(jié)節(jié)間溝前方，甚至覆蓋了部分肱骨小結(jié)節(jié)?；颊?發(fā)生骨折的肱骨大結(jié)節(jié)附著著全部肩袖，與帽狀撕脫骨折類似，肱骨大結(jié)節(jié)完全從肱骨近端撕脫下來，肩關(guān)節(jié)后方維持關(guān)節(jié)動力穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)消失，在肩胛下肌的牽拉下，肱骨頭朝向后方，在外院未被及時發(fā)現(xiàn)，以懸吊帶將上肢懸吊于胸前，導(dǎo)致持續(xù)后脫位。患者2的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小，與岡上肌和部分岡下肌相連，沿岡下肌發(fā)生縱裂，其岡下肌下部和小圓肌與肱骨相連，肱骨頭在縱裂處朝向后方。雖然脫位時間較長，但清理瘢痕組織后，逐步顯露發(fā)生骨折的肱骨大結(jié)節(jié)，分離出肩袖組織后，輕輕外旋肩關(guān)節(jié)，即可輕易復(fù)位肱骨頭。
本2例患者均為肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其發(fā)病機(jī)制歸根結(jié)底都是由于維持肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的肩袖結(jié)構(gòu)受到了破壞。尤其是患者2，其原始肱骨大結(jié)節(jié)骨折無移位，由于制動方式不當(dāng)，致使肱骨大結(jié)節(jié)逐漸向前移位，出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)后脫位。該病例提醒我們思考，對于老年患者，肱骨大結(jié)節(jié)骨折后應(yīng)采取何種方式制動?也許旋轉(zhuǎn)中立位制動比單純的胸前吊帶制動更好。
另外，在針對肩關(guān)節(jié)的臨床體格檢查和功能鍛煉中，應(yīng)格外重視外旋功能的檢查和鍛煉。
