一例距骨骨巨細(xì)胞瘤病例分析

2022.3.04

骨巨細(xì)胞瘤（GCT）有較強(qiáng)的侵襲性，對骨質(zhì)有破壞作用大，為原發(fā)性良性侵襲性腫瘤，生物學(xué)行為復(fù)雜多變。GCT好發(fā)于四肢長骨干骺端，發(fā)生在距骨極其罕見。治療上是以手術(shù)病灶清除和植骨為主，其他方法效果欠佳。本病例不典型，在臨床工作中很容易漏診誤診，組織學(xué)分級常不能完全與臨床、影像表現(xiàn)性吻合，最終診斷必須符合影像、臨床、病理等方面。廣西平南縣同安骨傷醫(yī)院于2016年11月1日收治1例距骨骨巨細(xì)胞瘤患者，經(jīng)系統(tǒng)的診治恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，男，30歲，因無誘因下右踝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性酸脹痛3個月，跛行1周入院。踝關(guān)節(jié)背側(cè)脹痛，酸軟，活動時加重，休息時稍緩解。即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍X線片（報告示未見異常），誤以為“扭傷”，行中醫(yī)中藥外敷、外洗、超短波等治療。癥狀逐漸加重，近1周行走困難而來診。體格檢查：右踝關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹，局部膚色稍灰暗，無靜脈怒張，局部溫度不高；壓痛明顯；踝關(guān)節(jié)活動明顯受限，背屈10°，趾屈20°，內(nèi)外翻20°。輔助檢查：入院術(shù)前常規(guī)檢查未見異常。

DR片結(jié)果顯示：距骨頭頸部見一囊狀膨脹性骨破壞，邊界尚清楚，骨皮質(zhì)面已經(jīng)破壞。CT結(jié)果顯示：距骨見類圓形囊狀骨質(zhì)破壞，呈膨脹性，內(nèi)見骨小梁中斷，骨皮質(zhì)破壞內(nèi)容物突出，周圍軟組織腫脹。MRI結(jié)果顯示：距骨下見約25mm×17mm×20mm的異常信號，T1W1呈等信號，邊緣清楚，可見骨質(zhì)破壞，腔內(nèi)容物突出。局部肌腱粘連。臨床診斷：右距骨腫物—骨巨細(xì)胞瘤可能性大。

完善術(shù)前準(zhǔn)備，在硬外連續(xù)麻醉下行右距骨腫物刮除、取同側(cè)自體髂骨骨條植骨術(shù)。術(shù)中所見：右距骨頭頸部背面骨質(zhì)破壞，見一約30mm×20mm×20mm骨腔，腔壁變硬，腔內(nèi)充滿灰紅色膠凍樣組織，無完整的包膜，局部有淤血塊。用刮子刮除腫物并將腔壁硬化物清除一起送病理檢查。用5％氯化鋅腔壁滅活，生理鹽水沖洗，自體髂骨骨條植骨，分層縫合，踝關(guān)節(jié)石膏托外固定。術(shù)后恢復(fù)良好，酸腫痛癥狀消失，踝關(guān)節(jié)活動良好。術(shù)后病理報告：距骨骨巨細(xì)胞瘤。隨訪：術(shù)后1個月植骨區(qū)模糊，疼痛消失，有骨痂生長。術(shù)后3個月能負(fù)重下地活動，踝關(guān)節(jié)活動良好，骨痂生長良好。

討論

GCT占原發(fā)性骨腫瘤的4％～5％。好發(fā)于20～40歲青壯年。發(fā)病部位以位于四肢的長骨區(qū)為主，股骨遠(yuǎn)端最多，脛骨上端、橈骨下端次之。在不規(guī)則骨骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病率不到1％，甚至更少。O－Keefee報道，骨巨細(xì)胞瘤中有2％發(fā)生于足部，而且距骨骨巨細(xì)胞瘤是極其罕見的。據(jù)姚學(xué)東等統(tǒng)計(jì)32年間1　327例骨關(guān)節(jié)腫瘤及病變中有7例發(fā)生于距骨，發(fā)病率為0．5％。距骨腫瘤絕大多數(shù)為原發(fā)腫瘤，主要是軟骨母細(xì)胞瘤，其次為骨巨細(xì)胞瘤。良、惡性腫瘤比6∶1。

在臨床工作中，發(fā)生在少見部位而且影像表現(xiàn)不典型的診斷往往十分困難。本病例不是典型病例，其有以下特點(diǎn)：（1）發(fā)生的部位較罕見。（2）病程比較短，病程發(fā)展較快，進(jìn)行性加重，有惡性腫瘤特征，3個月發(fā)病時間，開始時X線片表現(xiàn)未見明顯異常，容易誤診誤治，是造成病情迅速加重，導(dǎo)致跛行的直接原因。腫瘤內(nèi)無明顯的分房，呈單房骨質(zhì)破壞，而且破壞突破骨皮質(zhì)，累及周圍軟組織，導(dǎo)致粘連踝關(guān)節(jié)的活動受限。（3）從影像檢查看，沒有明顯的“肥皂泡”樣改變，出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞，有惡性的體征，但從病理檢查鏡下看屬于Ⅰ～Ⅱ級（良性）。因此，判斷腫瘤良惡性與否，還需從多方面結(jié)合綜合判斷，特別是病理組織學(xué)檢查。（4）治療上，骨巨細(xì)胞瘤對化療不敏感，多采取以手術(shù)為主的綜合治療手段。因此，“三早”方案（早就診、早發(fā)現(xiàn)、早治療）仍是治療骨巨細(xì)胞瘤的關(guān)鍵所在，首診醫(yī)師在接診無誘因下的深部骨酸痛、隱痛、脹痛患者時要綜合判斷、綜合分析，以減少漏診及誤診誤治的發(fā)生。

對本病例的治療體會：（1）基層首診醫(yī)師在接診無誘因下踝關(guān)節(jié)疼痛患者時，不要簡單認(rèn)為是軟組織損傷，僅進(jìn)行簡單的物理治療。要進(jìn)行X線片或CT檢查，并綜合判斷。（2）發(fā)現(xiàn)骨骼有影像改變時要進(jìn)一步做針對性的檢查，要與距骨骨囊腫、神經(jīng)鞘瘤、動脈瘤樣囊腫病變、軟骨母細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、骨纖維化不良等疾病進(jìn)行鑒別診斷。如本病例沒有出現(xiàn)明顯骨硬化帶，有無硬化帶可作為骨巨細(xì)胞瘤與其他疾病鑒別診斷的要點(diǎn)。（3）病例確診一定要以病理檢查為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床病史、癥狀體征、影像檢查缺一不可。

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