骨搬移術后癲癇發(fā)作致股骨頸骨折病例分析
骨折">股骨頸骨折是一種臨床上非常常見的骨折，年輕的股骨頸骨折患者多數是由高能量創(chuàng)傷引起，缺血性壞死及骨不連的發(fā)生率較高。癲癇是大腦神經元突發(fā)性異常放電，導致短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇的臨床發(fā)病率較高，臨床癥狀表現為運動、感覺、意識、精神等功能障礙，影響患者及家屬的生活質量。然而年輕無外傷由癲癇發(fā)作引起的股骨頸骨折較為少見。國外文獻報道：75％的癲癇患者易發(fā)生骨折，而且如后期癲癇得不到良好的治療會對患者造成其他傷害。本文介紹1例右脛腓骨遠端開放骨折行骨搬移術后1年因癲癇發(fā)作再次致右側股骨頸骨折患者的治療經過，簡要探討癲癇患者長期服用抗癲藥和發(fā)生骨折后在骨折愈合的漫長過程中如何造成了繼發(fā)性骨質疏松，該患者癲癇再次發(fā)作是由不規(guī)律服藥還是血清鈣離子降低引發(fā)的，癲癇發(fā)作時肌肉的瞬時收縮引發(fā)骨折的力學原理及該類患者圍手術期的治療策略和相關注意事項，并對相應文獻及相關病例進行學習、整理以作為臨床參考。
臨床資料
39歲男性患者，2016年8月7日摔傷致右脛腓骨遠端開放骨折，就診于我院急診科，行急癥清創(chuàng)＋外固定術；術后患者右脛腓骨遠端大塊骨質缺損伴傷口感染，行抗生素骨水泥填充＋VSD覆蓋術；后行右脛骨骨搬移術，術后堅持骨性延長每日延長1mm，直至右脛腓骨遠端達到骨性對接，每周攝X線片復查，停止延長后，準予出院靜養(yǎng)，定期來院復查?；颊哂?017年9月17日再次門診就診，患者自訴于半月前無明顯誘因夜間癲癇發(fā)作，睡醒后自覺右髖關節(jié)疼痛，無墜床及墜倒情況，右髖關節(jié)不敢活動，未予治療，后就診于我院，門診檢查示右股骨頸骨折（見圖1）。
入院查體：右下肢呈輕度外旋外展畸形，右髖部稍腫脹，局部未見明顯瘀青斑，右側腹股溝中點處壓痛明顯，右髖部活動障礙，雙下肢基本等長，右小腿骨搬移術后外固定架固定良好，外固定針道處無紅腫及滲出，右足趾感覺、運動可，末梢血液循環(huán)好。實驗室檢查：血清Ca2＋2．37mmol／L，在院期間Ca2＋指標整體偏低，最低達2．05mmol／L?；颊呷朐汉蠓e極完善相關檢查，詳細詢問病史，既往慢性癲癇病史4年余，口服抗癲癇藥物治療，骨折期間未按醫(yī)囑規(guī)律服藥，治療中斷，初步診斷為癲癇發(fā)作致右側股骨頸骨折，請神經內科醫(yī)師會診，給予基礎抗癲癇藥物治療，后行右股骨頸骨折閉合復位內固定術。術后復查X線片示骨折復位良好（見圖2），積極預防骨折術后相關并發(fā)癥，積極指導其進行功能鍛煉。出院囑其規(guī)律口服抗癇藥物、監(jiān)測并補充維生素D并加強防護措施，定期門診復查并對患者定期隨訪。結果患者癲癇得到良好的控制，半年間未再次發(fā)作，右股骨頸骨折達到良好的骨性愈合。
討論
我院出現1例右脛腓骨開放骨折行骨搬移手術后因癲癇發(fā)作再次致右股骨頸骨折的患者。這類患者實為少見，故對此展開一系列的研究和部分資料的學習整理。癲癇患者長期服用抗癲藥和發(fā)生骨折后在骨折愈合的漫長過程中如何造成了繼發(fā)性骨質疏松，該患者癲癇再次發(fā)作是由不規(guī)律服藥還是血清鈣離子降低引發(fā)的，癲癇發(fā)作時肌肉的瞬時收縮引發(fā)骨折的力學原理及該類患者圍手術期的治療策略和相關注意事項，成為我們討論的重要內容。
長期服用抗癲藥（AEDs）易造成繼發(fā)性骨質疏松 根據癲癇的治療原則，大部分患者需要長期甚至終身服藥，而大多數抗癲癇藥物有不同程度的副作用。臨床數據顯示在服用AEDs的患者中，50％均出現了髖骨和脊柱的骨密度（BMD）降低。長期使用AEDs導致癲癇患者骨折風險增加的原因有兩點：平衡能力的下降和BMD的下降。本患者夜間發(fā)作無墜傷及墜倒外傷史，故BMD下降導致骨質可能性極大?？拱d癇藥物有肝酶誘導作用，造成維生素D的分解代謝加速，減少胃腸道的鈣攝入量。維生素D缺乏是骨質疏松的重要危險因素之一，維生素D的主要功能是促進腸道對鈣、磷的吸收、提高血鈣濃度，增加骨密度、加強骨骼肌的力量。同時甲狀旁腺素分泌增加，甲狀旁腺素增加也使得降鈣素的分泌增加，鈣素、骨重塑激素通過與破骨細胞的降鈣素受體結合抑制骨吸收，同時刺激成骨細胞形成，增加其活性。近年來許多國內外臨床及動物實驗相繼闡述并證實了長期服用AEDs的癲癇患者均出現了不同的骨密度減低及骨生化指標的異常，發(fā)生不同程度的骨質疏松，近60％的服用AEDs的患者有骨量的減少或骨質疏松。一項研究顯示，54例服用AEDs的成年男性患者，平均觀察19個月后發(fā)現股骨頸骨密度下降。本文患者既往癲癇服藥史4年，發(fā)生繼發(fā)性骨質疏松性骨折的可能性極大。
骨搬移術后骨折愈合過程中造成繼發(fā)性骨質疏松 本例患者是右下肢開放骨折術后骨質缺損伴竇道感染骨不愈合，為減少下肢短縮的程度，采用骨搬移技術即人為的切斷長骨，利用可移動的外固定裝置沿其縱軸方向持續(xù)緩慢地牽引，讓截斷的有活性的骨塊按其設計的方向、合適的速度和合理的頻率進行移動，移動至預想位置，我科在徹底清創(chuàng)后，利用Ilizarov環(huán)形外固定架固定為該患者治療。但骨延長和骨搬移根據延長、搬移距離要經歷數周到數月甚至數年的漫長過程，加之患者術后皮膚軟組織感染，行多次清創(chuàng)、骨水泥鏈珠置入術，所以在此期間患者需長期臥床制動，骨骼機械應力減少，導致體內骨形成與骨吸收平衡破壞，成骨細胞介導的新骨形成減少，而破骨細胞介導的骨吸收增強，從而導致局部或全身骨量丟失形成骨質疏松?；颊吖钦郯l(fā)生率顯著增加。骨質疏松癥是骨結構的退變，是一種空間力學結構的定向、有序的退變過程。研究顯示，臥床和制動時間是髖部骨密度減低的獨立預測因子。相關實驗研究表明臥床2～3個月就可以引起青壯年骨量的丟失。因此，該青壯年右脛腓骨遠端開放骨折骨搬移術后患者因病情或治療需要長期臥床可引起骨量丟失與骨強度減低，造成繼發(fā)性骨質疏松。在臨床工作中，我們發(fā)現年輕人非骨質疏松患者骨折后維生素D也普遍缺乏。25（OH）D水平降低可能與骨折后的斷端丟失或參與骨修復有關。另外25（OH）D減低考慮可能與術中清除大量淤血、恢復骨的連續(xù)性、術后斷端再次重新修復使維生素D持續(xù)消耗有關。此外，患者圍手術期在室內休養(yǎng)，皮膚光照減少，在無外界補充的情況下，體內的維生素D含量必將進一步持續(xù)下降形成繼發(fā)性骨質疏松，本例患者情況與其相符。
血鈣與癲癇發(fā)作的關聯 郭鵬等通過對細胞生理學的研究發(fā)現Ca2＋作為一種信使參與多種細胞功能活動的調節(jié)。目前絕大多數研究已經證明癲癇灶腦細胞內Ca2＋濃度高達閾值上限是癲癇發(fā)作的直接原因。后來發(fā)現Ca2＋濃度的極度降低亦會引起癲癇灶的興奮，促進癲癇灶的異常放電，導致癲癇發(fā)作。Ca2＋在腦細胞外抑制腦興奮性和在腦細胞內產生興奮的雙相不同作用，決定了Ca2＋在癲癇的發(fā)生和治療中的特殊地位。骨折后機體處于應激狀態(tài)，會引起一系列全身及局部生理和生化改變，而鈣作為骨骼重要組成成分也會發(fā)生相應的變化，一方面在骨折處軟組織損傷，血液循環(huán)障礙形成酸性環(huán)境，骨骼中鈣溶解釋放血液中，另一方面骨折后成骨細胞增值、分化，大量血液中鈣重新沉積到骨骼上，因此骨折后血清中的鈣并不會顯著降低，這可能就是本例患者骨折后血清鈣水平略低于正常水平的原因。對于年輕人骨折后制動導致的急性骨丟失可隨著肢體功能性活動的恢復，丟失的骨量幾乎完全可以逆轉。所以本例青壯年患者癲癇的發(fā)作與其不規(guī)律服藥有極大關系，而與血清中鈣離子的輕度減低關系不大。
癲癇發(fā)作引發(fā)繼發(fā)性骨質疏松性骨折 依據相關學者認為，30％～35％癲癇患者在其一生中經歷了由癲癇發(fā)作引起的繼發(fā)性損傷，癲癇患者發(fā)生骨質疾患如骨脆性增加、骨折的危險性增加是一般人群的2～6倍。骨折風險增加通常有幾種可能的原因：癲癇發(fā)作本身所致的骨折，減少運動后引起的骨質疏松，AEDs對骨量的影響。癲癇發(fā)作本身對骨骼健康有一定的影響。宋勇等學者就癲癇患者因癲癇發(fā)作產生的瞬時肌肉劇烈收縮造成股骨頸骨折的力學進行分析研究認為，髖關節(jié)部位的肌肉主要有臀大肌、臀中肌及髂腰肌，肌肉收縮時，從靜止到強烈收縮通常是在一個短時間內完成，這樣肌肉所產生的收縮力量往往要比正常收縮時大數倍，股骨頭的壓應力傳導到股骨頸，股骨頸的橫截面積比股骨頭小，壓力由于應力集中而增大，又因為股骨干的力學軸線是股骨頭的旋轉中心到股骨內外髁的中點的一條直線，故股骨上端所承受剪切應力最大，所以導致股骨頸在這些剪應力下發(fā)生骨折。長期服用抗癲藥物及骨折后運動減少可造成骨量的丟失，股骨頸又是骨量丟失較為明顯的部位，因此在癲癇發(fā)作時肌肉瞬時收縮易發(fā)生股骨頸骨折。本報告就是1例繼發(fā)性骨質疏松患者由于癲癇發(fā)作時肌肉大收縮而致的右股骨頸骨折。
癲癇患者癲癇控制不佳極易因髖關節(jié)周圍肌肉收縮導致股骨頸骨折，使用抗癲癇藥物、補充維生素D和盡早內固定是治療股骨頸骨折的首選。本例患者癲癇病史、骨搬移術后癲癇發(fā)作再次發(fā)生股骨頸骨折，手術存在很大風險，處理的關鍵是手術前后控制癲癇發(fā)作，及時補充維生素D。
綜上所述，癲癇患者長期口服AEDs易造成繼發(fā)性骨質疏松，骨折術后骨折愈合過程中造成繼發(fā)性骨質疏松，然而對于年輕人骨折后臥床導致的繼發(fā)性骨質疏松，可隨著肢體功能性活動的恢復，丟失的骨量幾乎完全可以逆轉，所以本文中青壯年患者癲癇再次發(fā)作與血清中鈣離子的輕度減低關系不大，極有可能是由其不規(guī)律服用AEDs誘發(fā)。針對癲癇非骨質疏松的年輕患者發(fā)生骨折后，應規(guī)律服用AEDs，防止癲癇大發(fā)作的發(fā)生，降低癲癇發(fā)作引起的繼發(fā)性骨質疏松性骨折風險，并且需要我們針對不同人群制定個體化補充維生素D的治療策略，建議骨折后早期足量補充維生素D，從而進一步加快骨的代謝，積極鼓勵患者早期戶外活動，預防繼發(fā)骨質疏松。通過對癲癇發(fā)作時肌肉的瞬時收縮引發(fā)骨折的力學原理學習，可減少癲癇患者發(fā)生股骨頸骨折的漏診率。針對年輕骨折伴有癲癇病患者及時采恰當的手術方式來進行治療，另外骨折伴有癲癇病患者出院醫(yī)囑應強烈建議患者加強防護，防止因較輕微的外傷或癲癇發(fā)作肌肉強烈收縮而引發(fā)再骨折。
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