老年股骨粗隆間骨折術(shù)后不愈合病例報(bào)告
病例報(bào)道
患者，男，79歲，于2015-03-30不慎跌倒，右髖疼痛，次日疼痛加重。本院急診行X線片檢查示：右股骨粗隆間骨折。既往患糖尿病及冠心病10余年；2013年患腦梗死，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)功能差，受傷前可獨(dú)立行走。查體：平車推入病房，右下肢外旋畸形，右髖前方及大粗隆壓叩痛，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，右踝跖屈背伸肌力Ⅳ級(jí)。CT掃描示右股骨大粗隆間骨折，屬Evans-IC型，骨折按AO分型為AO-31A2.1型。但骨折線似有硬化，反復(fù)詢問患者，否認(rèn)此前有外傷，否認(rèn)受傷前髖部疼痛。
心電圖示：一度房室阻滯、完全性右束支阻滯、ST-T改變，下肢彩色多普勒超聲檢查未見動(dòng)靜脈血栓形成。血糖正常。相關(guān)科室會(huì)診，無手術(shù)禁忌。4月2日全身麻醉C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，行伽馬釘內(nèi)固定術(shù)。CT復(fù)查示骨折仍輕度髖內(nèi)翻，骨折略有移位。術(shù)后第3天，靜止?fàn)顟B(tài)傷口疼痛消失。可主動(dòng)屈伸患側(cè)髖關(guān)節(jié)，屈伸時(shí)右腹股溝區(qū)輕痛。術(shù)后4周開始在家人攙扶下行走。
腹股溝區(qū)輕痛，坐位、臥床翻身無疼痛。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，髂腰肌及股四頭肌、腘繩肌肌力Ⅳ級(jí)，內(nèi)固定物位置好。術(shù)后10個(gè)月，患者訴行走時(shí)右髖部輕度不適感，按壓腹股溝區(qū)輕痛。攝X線片顯示股骨頸主釘向上方移位，下方出現(xiàn)透亮影。給予局部理療及口服補(bǔ)鈣藥物治療（圖1）。術(shù)后22個(gè)月復(fù)診，右腹股溝區(qū)輕壓痛，患者在家人攙扶下可行走，無新增不適。X線片示骨折線明顯。透亮帶較前略增大，股骨頸主釘頭端靠近股骨頭下，未穿破，小粗隆部骨折線硬化。CT掃描骨折線仍清晰可見，無明顯骨痂，骨折線處部分區(qū)域硬化，硬化帶較窄，無明顯假關(guān)節(jié)（圖2）。繼續(xù)隨訪中，向患者解釋，一旦股骨頸主釘穿破股骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可能需要行關(guān)節(jié)置換術(shù)。
討論
骨折經(jīng)過治療，超過正常愈合所需時(shí)間（一般為4~8個(gè)月）斷端仍未出現(xiàn)連接，稱骨折延遲愈合；延遲愈合時(shí)，骨折處無骨硬化表現(xiàn)。骨折超過正常愈合時(shí)間，再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（一般為8個(gè)月后），仍達(dá)不到骨性愈合，稱為骨折不愈合或骨不連接，此時(shí)X線片示骨折線清晰，甚至增寬，兩骨折端有骨硬化現(xiàn)象。骨折端髓腔可被硬化骨封堵呈平滑面。
股骨粗隆間骨折屬關(guān)節(jié)囊外骨折。股骨粗隆部位肌肉多，血運(yùn)豐富，一般在術(shù)后6~10周達(dá)到臨床愈合，術(shù)后3個(gè)月即達(dá)到骨性愈合，也有研究報(bào)道囊外骨折在6個(gè)月內(nèi)愈合，囊內(nèi)骨折可推遲到1年，極少不愈合；但可能發(fā)生短縮和髖內(nèi)翻畸形。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)穩(wěn)定股骨粗隆間骨折應(yīng)采取非手術(shù)治療，不穩(wěn)定骨折采取手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要適用于一般情況差、無法耐受手術(shù)和麻醉的患者。內(nèi)固定選擇有簡(jiǎn)單固定類（外固定架、空心釘?shù)龋?、?cè)鋼板類（Richard釘、動(dòng)力髖螺釘?shù)龋┘肮晒墙怂鑳?nèi)固定（伽馬釘、股骨近端髓內(nèi)釘PFN、PFNA等），PFN針對(duì)伽馬釘?shù)尼敿庖子趹?yīng)力集中、股骨頸主釘為單根，抗旋轉(zhuǎn)作用不足而做出的改進(jìn)，PFNA是PFN的改進(jìn)型，用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定。
本例采用伽馬釘治療，術(shù)后20個(gè)月骨折線仍清晰可見，且術(shù)后10個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折不僅沒有愈合，反而發(fā)生股骨頸主釘周圍骨吸收，股骨頭頸移位，判定為骨不愈合。骨不愈合并不代表骨折愈合進(jìn)程完全終止，其中一部分經(jīng)過脈沖電磁場(chǎng)等治療，骨折仍可能愈合。只有骨折斷端骨吸收、裂隙增大、骨硬化、骨髓腔閉塞、假關(guān)節(jié)形成，骨折愈合才會(huì)徹底終止，繼續(xù)延長(zhǎng)時(shí)間也不會(huì)發(fā)生骨愈合。本例顯然不屬于假關(guān)節(jié)形成。但通過局部理療及口服補(bǔ)鈣藥物等，繼續(xù)延長(zhǎng)10個(gè)月，仍未見到骨痂生長(zhǎng)。但也未見明顯松動(dòng)加重及骨折斷端廣泛硬化?；颊呷粘Ｉ钗词苊黠@影響，局部疼痛不明顯。提示內(nèi)固定未完全失效，骨折愈合機(jī)會(huì)未徹底喪失。由于患者一般狀況差，沒有急于行翻修手術(shù)，繼續(xù)觀察。
造成本例骨折不愈合的原因：①從患者角度分析，糖尿病、右側(cè)偏癱史，神經(jīng)支配功能差，可能致有效骨痂形成緩慢；②年齡近80歲，骨質(zhì)疏松傾向，局部微循環(huán)差；③從術(shù)前X線及CT片見骨折斷端部分區(qū)域似有硬化邊，不支持新鮮骨折，雖病史不支持陳舊性骨折，但倘若真是陳舊性骨折，便也是骨折不愈合的因素；④從手術(shù)操作來講，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨折未解剖復(fù)位，可能為一部分因素；⑤從內(nèi)固定來講，伽馬釘?shù)墓晒穷i主釘為單根，抗旋轉(zhuǎn)力量不足；⑥股骨側(cè)的鎖定釘靠近鎖定孔近端，致動(dòng)力加壓作用受限。
患者接受手術(shù)時(shí)，年齡較大，身體狀況一般，且有冠心病、糖尿病、患側(cè)肢體偏癱等。筆者體會(huì)：當(dāng)初選擇內(nèi)固定治療，如能考慮到股骨粗隆間骨折有發(fā)生骨不愈合的可能，直接選用股骨頭置換，這樣可不經(jīng)歷骨折愈合的過程，患者患側(cè)肌力Ⅳ級(jí)以上，股骨頭置換后并不會(huì)因肌力松弛而發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，患側(cè)并無明顯的骨質(zhì)疏松，不失為一種好的選擇。但若患者股骨粗隆間骨折仍未愈合，隨著時(shí)間推移發(fā)生骨折愈合的機(jī)會(huì)雖未完全喪失，但發(fā)生股骨頸主釘穿入髖關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)也存在。那時(shí)再行關(guān)節(jié)置換處理，風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。所以對(duì)于高齡、一般健康狀況差、預(yù)期壽命不長(zhǎng)的股骨粗隆間骨折患者，要考慮到確有發(fā)生骨折不愈合的可能。應(yīng)酌情考慮，從骨折內(nèi)固定與假體置換之間做出恰當(dāng)選擇。股骨頭假體置換亦可能發(fā)生假體周圍骨折。對(duì)年紀(jì)輕的股骨粗隆間骨折患者，不建議首選關(guān)節(jié)置換。
