腕關(guān)節(jié)置換術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后感染病例分析
骨巨細(xì)胞瘤（GCT）是一種良性腫瘤，但易發(fā)生局部侵襲、有復(fù)發(fā)傾向，對(duì)骨質(zhì)侵蝕破壞性大。GCT除好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端外，也常累及橈骨遠(yuǎn)端。GCT診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查等。橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的治療大多采用自體骨移植重建腕關(guān)節(jié)，隨著人工假體材料及其設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，使腫瘤性人工假體重建腕關(guān)節(jié)成為可能，然而橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤局部解剖復(fù)雜、瘤體不易切除、病損組織切除范圍大以及假體遠(yuǎn)端不易固定等原因易造成術(shù)后局部炎癥，對(duì)腫瘤性假體置換治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤提出挑戰(zhàn)。筆者回顧分析診治的1例使用人工假體置換治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后切口感染患者的資料，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。
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病例報(bào)道
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一般資料??? 患者，女，51歲，因右腕部疼痛2個(gè)月入院。?？茩z查：右腕部可見(jiàn)一大小約6CM×6CM不規(guī)則痛性包塊，局部皮膚無(wú)缺損、無(wú)潰瘍，局部壓痛，觸之柔韌，活動(dòng)度差。右手各手指末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能正常。X線片示右橈骨遠(yuǎn)端偏心性、膨脹性改變，考慮骨巨細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）（圖1a、b）。MRI檢查示右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，考慮惡性骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；右腕舟骨、第一掌骨底囊性變（圖1c、d）。影像學(xué)及臨床診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤。擬行瘤段切除，人工腕關(guān)節(jié)重建術(shù)。術(shù)中見(jiàn)骨斷端大量肉芽組織、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，切除腫瘤送檢，肉眼所見(jiàn)：灰黃色組織2塊，體積6.5CM×4CM×2.5CM，另見(jiàn)骨組織1塊，體積4CM×1.3CM×1CM。鏡下所見(jiàn)：瘤組織呈片狀分布，細(xì)胞呈卵圓形，大小不一，多形性，其中可見(jiàn)大量多核細(xì)胞（圖1e）。免疫組織化學(xué)檢查：CD163（+），CD34（-）；平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（-）；S100蛋白（-）；TP53（-）；Ki67≈20%。病理診斷：右側(cè)腕部骨巨細(xì)胞瘤，瘤組織侵及橫紋肌及脂肪組織中。
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切口感染??? 術(shù)后一周患者自感患肢不適，換藥見(jiàn)淡黃色液體滲出。查降鈣素原0.030ng/ml，白介素4.3pg/ml為正常值，中性粒細(xì)胞百分比90.5%、ESR75mm/h、CRP0.971mg/dl，感染確立，然而細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均為陰性，遂在抗感染下采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)右腕關(guān)節(jié)軟組織進(jìn)行清創(chuàng)，見(jiàn)皮下壞死組織形成，暴露腕關(guān)節(jié)腔后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)膿液及壞死組織形成，腕關(guān)節(jié)假體在位，假體表面無(wú)膿苔形成，各指伸肌腱及橈神經(jīng)完整，走形正常。術(shù)后病理檢查提示：軟組織化膿性炎癥（圖1f）。
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討論
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術(shù)后感染、腫瘤局部復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)功能喪失是骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)的挑戰(zhàn)。術(shù)后并發(fā)感染的主要原因是細(xì)菌感染，皮膚表面潛藏著大量的條件致病菌落，在重建手術(shù)時(shí)經(jīng)切口直接污染是急性感染最可能的原因。然而本例細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)為陰性，術(shù)后發(fā)生感染可能與手術(shù)難度級(jí)別、橈腕關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)范圍、患者的性別、自身免疫狀態(tài)、圍術(shù)期的處理有關(guān)。除此之外，氣壓止血時(shí)間>90min、手術(shù)時(shí)間≥2h、使用大功率電刀、消毒不充分、術(shù)中出血量大、患者為易過(guò)敏體質(zhì)、糖尿病等也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。
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本例為中年女性患者，對(duì)萬(wàn)古霉素有過(guò)敏現(xiàn)象，最重要的是骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端，局部解剖復(fù)雜，術(shù)中易損傷神經(jīng)、血管；術(shù)前檢查提示瘤體體積大且侵襲橈腕關(guān)節(jié)間隙并發(fā)生病理性骨折，Cam?panacciⅢ級(jí)，術(shù)中很難徹底清除腫瘤壞死組織；瘤體切除后，假體置入改變了局部微環(huán)境等，上述原因均可誘發(fā)置換術(shù)后發(fā)生感染（圖1）。
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腕關(guān)節(jié)置換術(shù)需注意以下問(wèn)題，在一定程度上可以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。（1）術(shù)前進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，以測(cè)量瘤段長(zhǎng)度、范圍及橈骨髓腔直徑，定值合適假體；（2）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作輕柔，適時(shí)調(diào)整氣壓時(shí)間與電刀功率；徹底切除腫瘤壞死組織，對(duì)可疑病變組織切除并送病理檢查；仔細(xì)縫合假體周圍軟組織，使之具有一定張力；生理鹽水反復(fù)沖洗；（3）術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及感染標(biāo)志物，預(yù)防性給予抗生素；若血常規(guī)及感染指標(biāo)異常，盡快行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，如細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均陰性可用骨掃描檢查，骨掃描檢查是明確細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者是否存在感染的備用檢查；密切觀察切口愈合情況，若切口有滲液且愈合不良需及時(shí)行軟組織清創(chuàng)滴注引流術(shù)，術(shù)中送病檢觀察病理組織形態(tài)，術(shù)后石膏托外固定腕關(guān)節(jié)于功能位，盡早開(kāi)始手指屈伸功能鍛煉，并定期隨訪觀察。
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本例患者術(shù)后一周發(fā)生切口感染，但經(jīng)積極清創(chuàng)引流及適時(shí)調(diào)整抗生素后，感染控制，傷口愈合良好，患者無(wú)不適癥狀，最大限度地保留了肢體的外觀與功能，術(shù)后X線片復(fù)查示右橈骨遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)缺如，金屬假體影替換，假體吻合良好，假體近端填充于骨髓腔內(nèi)，假體無(wú)松動(dòng)、斷裂、移位等。
