海綿竇段動脈瘤破裂致頸內(nèi)動脈海綿竇瘺病例分析
臨床資料患者男，62歲。因“突發(fā)頭痛16h”入院。查體：神志清楚，左側(cè)眼瞼上提受限，左側(cè)眼球內(nèi)收、上翻、下翻受限，患側(cè)視力下降。左側(cè)眶周聽診未聞及明顯血管雜音。顱腦CT顯示：左側(cè)海綿竇內(nèi)出血。
DSA示：左側(cè)海綿竇內(nèi)動脈瘤，合并海綿竇瘺，高速血流通過同側(cè)巖下竇向靜脈引流。治療方案：球囊輔助彈簧圈栓塞+球囊封堵頸內(nèi)動脈輔助ONYX膠注入+LVIS支架植入術(shù)。具體步驟如下：氯吡格雷300mg聯(lián)合阿司匹林腸溶片300mg雙抗，2h后全身麻醉，常規(guī)6F通路以Synchron2微導(dǎo)絲導(dǎo)引Eehlon-10微導(dǎo)管進入動脈瘤，充盈ev3HyperGlide球囊，彈簧圈填塞動脈瘤（圖1），Echlon微導(dǎo)管造影顯示瘺仍存在，充盈球囊保護頸內(nèi)動脈后經(jīng)Echlon微導(dǎo)管注入ONYX膠，植入LVIS支架4.5mm×20mm，術(shù)后造影顯示動脈瘤及頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF）均無顯影（圖1）。
討論
頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的l%～9%。如本例海綿竇區(qū)動脈瘤急性破裂而形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺實屬罕見。目前主要治療方法有：微彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈動脈瘤栓塞、動脈瘤直接夾閉術(shù)、密網(wǎng)（覆膜）支架成形術(shù)、頸內(nèi)外動脈搭橋動脈瘤孤立術(shù)等。
楊士勇等報道的10例海綿竇段動脈瘤診治中，8例血管內(nèi)介入治療效果明顯好于2例保守治療的效果。本病例是動脈瘤破裂急性期合并CCF，故在治療方案選擇方面力求有效、可控、減少醫(yī)源傷害：①彈簧圈疏松填塞，達到初步栓塞動脈瘤目的，避免致密填塞造成的海綿竇內(nèi)神經(jīng)二次損傷和占位效應(yīng)；②采取球囊輔助ONYX膠注入，無論何種膠水較彈簧圈可控性大為降低，盡管采取球囊保護，仍擔(dān)心膠水溢入頸內(nèi)動脈，在彈簧圈初步栓塞后可采取ONYX膠近瘺口之深部注入，也減少注膠劑量，保證療效同時降低醫(yī)源風(fēng)險；③LVIS支架植入。是一期急診支架植入還是根據(jù)復(fù)查結(jié)果待定。術(shù)者曾猶豫過，最終決定支架植入原因是該病變本質(zhì)是寬頸動脈瘤而非單純CCF，而且注膠結(jié)束造影示瘤頸部仍有不規(guī)則形態(tài)殘留腔隙，編織支架對于載瘤動脈血管重建或者血流重構(gòu)均有不可替代的作用。
隨著顱腦CTA、MRA以及腦血管造影術(shù)的普及，顱內(nèi)動脈瘤現(xiàn)已能實現(xiàn)早期診斷，早期治療，但是對于海綿竇段動脈瘤尚存在爭議，因其并不屬于“顱內(nèi)”，即使破裂也一般不會突破硬腦膜致顱內(nèi)出血，致死致殘率低，故大多數(shù)專家仍建議長期隨訪。結(jié)合本病例及復(fù)習(xí)既往隨診、治療的海綿竇段動脈瘤及單純CCF病例，筆者認(rèn)為，對于已經(jīng)破裂、已有局部神經(jīng)功能障礙、大型或形態(tài)不規(guī)則海綿竇段動脈瘤，需要及時治療；對于形態(tài)規(guī)整或體積較小無功能影響的也應(yīng)適度縮短隨訪時間，如短時間內(nèi)出現(xiàn)瘤體增大或形態(tài)改變，建議盡快治療。
